缺血性腦血管病患者腦微出血的危險因素分析

盧俏麗，李晨，尹延英，王歡，徐梅松，賈志榮(天津市第五中心醫院，天津300450;北京大學第一醫院)

缺血性腦血管病患者腦微出血的危險因素分析

盧俏麗1，李晨1，尹延英1，王歡1，徐梅松1，賈志榮2
(1天津市第五中心醫院，天津300450;2北京大學第一醫院)

摘要:目的探討缺血性腦血管病患者腦微出血(CMB)發生的危險因素，為腦卒中的預防及治療提供臨床依據。方法收集缺血性腦血管病135例患者的年齡、性別、體質量、身高、血壓、血糖、血脂、有無吸煙史、飲酒史、心臟病史等臨床資料，以及磁共振磁敏感加權成像檢測CMB、無癥狀腔隙性腦梗死、腦白質病變情況，比較有無CMB、不同部位CMB及不同嚴重程度CMB患者的臨床特點，采用Logistic回歸對CMB的危險因素進行分析。結果

135例患者中，發生CMB 55例，無CMB 80例; CMB出現在深部幕下35例、腦葉20例，其嚴重程度分為1級25例、2級26例、3級4例。深部幕下CMB患者年齡、BMI、收縮壓水平、腦白質病變評分以及出現高血壓、既往卒中史、無癥狀腔隙性腦梗死比例高于非CMB患者(P均＜0.05)，BMI及出現高血壓、無癥狀腔隙性腦梗死比例高于腦葉CMB患者(P均＜0.05)，腦葉CMB患者年齡、腦白質疏松評分明顯高于非CMB患者(P均＜0.05)。CMB 2級、3級患者出現高血壓、既往卒中史、無癥狀腔隙性腦梗死比例以及腦白質疏松評分明顯高于CMB 1級患者(P均＜0.05)。Logistic多元回歸分析顯示高齡、高血壓、既往卒中史、無癥狀腔隙性腦梗死及腦白質病變(OR分別為7.536、0.432、0.470、0.413、2.158，P均＜0.05)是CMB發生的獨立危險因素。結論高齡、高血壓、有腔隙性腦梗死、腦白質病變以及既往有卒中史患者易發生CMB，應注意再發腦卒中的可能。

關鍵詞:腦缺血;腦微出血;危險因素

腦微出血(CMB)是腦內微小血管病變所致的、以微小量出血為主要特點的一種腦實質亞臨床損害［1］。CMB在缺血性腦血管病及腦出血中廣泛存在，且合并CMB的腦卒中患者復發風險顯著增高［2］。如果患者存在多發性CMB，則提示已出現嚴重的腦微血管病變，再次出血的風險增加。磁共振磁敏感加權成像(SWI)較以往梯度回波磁共振成像(GRE)技術更加敏感，能更好地顯示小血管病。為此，本研究采用SWI檢測缺血性腦血管病患者CMB情況，旨在探討CMB的嚴重程度及其危險因素［3］，為腦卒中的預防及治療提供臨床依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月～2014年10月天津市第五中心醫院神經內科收治的缺血性腦血管病患者135例。納入標準:均符合中華神經科學會2010年制定的缺血性腦血管病診斷標準;經頭顱CT和(或) MRI證實缺血性腦血管病診斷;年齡在45歲以上;簽署知情同意書。排除標準:伴有嚴重意識障礙、失語的大面積腦梗死;有顱腦外傷史;既往有腦出血病史;惡性腫瘤;風濕性疾病;嚴重內科疾病(臟器功能衰竭) ;不同意參加本研究。

1.2CMB危險因素收集記錄患者年齡、性別、體質量、身高、血壓、血糖、血脂及有無吸煙史、飲酒史、心臟病史等資料。收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mmHg，或既往有高血壓史或正在服用抗高血壓藥物即診斷為高血壓。吸煙史、飲酒史包括過去曾經吸煙、飲酒已戒除或未戒除者。高脂血癥:甘油三酯(TG)＞2.30 mmol/L;總膽固醇(TC)＞5.17 mmol/L。空腹血糖水平≥7.0和(或)餐后血糖≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病。

1.3SWI檢查及CMB診斷采用Philips Achieva 3.0T超導型MRI掃描儀，頭顱8通道矩陣線圈，SWI技術主要參數為: 3DFFE序列Act TR 17 ms，TE 24 ms，flip angle 5°，FOV 183 mm×230 mm，矩陣256×203，激勵次數1次，層厚1 mm，層數100層，SENSE因子1.5，掃描時間114 s。SWI圖像重建:原始圖像層厚1 mm，實時在線技術自動最小密度投影重建。重建圖像層厚5 mm，常規掃描直接顯示圖像。所有圖像在工作站上進行對比分析，由經驗豐富的影像科醫生及神經科醫生同時閱片，并參考微出血解剖評定量表對CMB進行評價，取得一致意見后記錄［4］。CMB的診斷標準: SWI及MRI各常規序列上表現為1～5 mm低信號，形狀為圓形或卵圓形，排除鐵鈣沉積、骨影、血管流空信號。根據CMB部位分為腦葉(局限于腦葉≥1個病灶)和深部幕下(深部幕下出現≥1個病灶，伴或不伴腦葉CMB)，并分別予以計數［5］。根據總體計數將CMB嚴重程度分為0級:無病灶; 1級: 1～4個病灶; 2 級: 5～9個病灶; 3級:≥10個病灶［6］。無癥狀腔隙性腦梗死診斷標準: FLAIR序列3～15 mm邊界清楚的低密度影像，T2序列表現為高信號影像，T1序列表現為低信號影像。腦白質病變診斷參照Wahlund評分分級方法，每側大腦半球均劃分為5個區域，即額葉、頂枕葉、顳葉、幕下區域(包括小腦和腦干)、基底節區(包括紋狀體、蒼白球、丘腦、內囊、外囊、島葉)，每個區域單獨評分(0～3分，4個等級)，基底節區域無損害計0分、1個局限性損害計1分、多于1個局限性損害計2分，融合損害計3分，最終得分為雙側大腦半球各區域評分的總和(0～30 分)。

1.4統計學方法采用SPSS16.0統計軟件。正態分布計量資料用珋x±s表示，組間比較采用單因素方差分析;偏態分布的計量資料以中位數(M)和四分位數間距(Q1～Q3)表示，采用Kruskal-Wallis分析;計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗;采用Logistic回歸分析與CMB相關的危險因素。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1CMB影像學檢查結果135例患者中，無CMB患者80例(非CMB組) ; CMB患者55例(1級25例、2級26例、3級4例)，其中深部幕下35例(深部幕下CMB組)，腦葉區20例(腦葉CMB組)。CMB灶分布于基底節丘腦區143個、幕下58個、腦葉區113個;基底節丘腦區、幕下區、腦葉區每例患者檢出CMB灶分別為(4.48±2.16)、(2.00± 1.12)、(5.50±3.27)個，三種部位CMB灶數量比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2有無CMB及不同部位CMB患者的臨床特點見表1。

2.3不同嚴重程度CMB患者的臨床特點見表2。

2.4CMB發生的多因素分析Logistic多元回歸分析顯示，高齡(OR=7.536，P=0.030)、高血壓(OR=0.432，P=0.047)、既往卒中史(OR=0.470，P=0.049)、無癥狀腔隙性腦梗死(OR=0.413，P=0.000)及腦白質病變(OR=2.158，P=0.003)是CMB發生的獨立危險因素。

3　討論

CMB是一種獨特的腦微小血管病變，直接反映微出血滲漏和血液分解產物外滲的過程，血-腦屏障損傷和內皮完整性破壞可能是其形成的關鍵因素［7］。以往報道認為，高血壓、腦淀粉樣血管病、既往缺血性腦損傷等造成的腦內微小血管病變是CMB形成的主要原因［3］。

有研究認為，位于腦深部區域的CMB可能與高血壓腦血管病變有關，位于皮質區域的CMB大多與淀粉樣血管病變有關［8］。本研究55例CMB患者深部幕下共檢出CMB灶201個，其中143個分布于基底節丘腦區、58個分布于幕下，腦葉區共檢出CMB 灶113個，深部幕下區檢出CMB灶多于腦葉區域。考慮與本研究所選擇患者多為缺血性腦血管病患者，淀粉樣血管病變比例較少有關。

本研究結果顯示，高齡、高血壓、既往卒中史、腔隙性腦梗死、腦白質疏松是CMB發生的獨立危險因素。高血壓可引起腦內微小動脈透明變性、Charcot-Bouchard微動脈瘤形成和動脈中層退行性變，深穿支動脈更易出現彎曲、螺旋化，受到血壓撞擊的動脈更容易發生動脈硬化和粟粒狀動脈瘤，形成CMB病灶［9］。深部幕下區的供血動脈為深穿支動脈，最易受高血壓的影響，因此高血壓導致的CMB多發生在該區。劉文宏等［10］發現CMB患者的收縮壓、舒張壓均高于非CMB患者，收縮壓、舒張壓及血壓變異是深部幕下CMB的獨立危險因素。因為CMB的危險因素如高血壓等多見于高齡患者，故推測高齡可能是導致CMB的因素。Vernooij等［11］發現，在60 ～69歲正常人群中CMB檢出率為17.8%，80歲以上人群檢出率則高達38.3%。有研究結果顯示，CMB的數目與腔隙性腦梗死的數目和腦白質改變的程度呈正相關［12］。此與本研究中CMB 2級、3級患者的高血壓比例、既往卒中史比例、無癥狀腔隙性腦梗死、腦白質疏松評分明顯高于CMB 1級患者相一致。曾慶師等［13］研究提示CMB與腔隙性腦梗死、腦白質改變同屬微血管病變，CMB的數目越多，微血管病變越嚴重。

總之，CMB與患者年齡、高血壓、腦白質疏松及多發性腔隙性腦梗死密切相關。臨床中遇到嚴重腦白質疏松及多發性腔隙性腦梗死的患者，應常規行SWI檢查，判斷CMB的有無及嚴重程度，以便用于指導抗血小板聚集治療、抗凝治療或溶栓治療及評估出血轉歸的風險。

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Risk factors of cerebral microbleeds in patients with ischemic cerebrovascular disease

LU Qiao-li1，LI Chen，YIN Yan-ying，WANG Huan，XU Mei-song，JIA Zhi-rong
(1 The Fifth Center Hospital of Tianjin，Tianjin 300450，China)

Abstract:Objective To investigate the risk factors of cerebral microbleeds (CMB) in patients with ischemic cerebrovascular disease，and to provide clinical basis for the prevention and treatment of stroke.Methods The clinical data of 135 patients with ischemic cerebrovascular disease，including the age，sex，body mass index (BMI)，height，blood pressure，blood glucose，blood lipid，smoking history，drinking history，heart disease and other clinical data，were collected.Meanwhile，the susceptibility-weighted imaging (SWI) was used to detect the CMB，silent lacunar infarction and leukodystrophy.We compared the clinical characteristics of patients with or without CMB，different parts of CMB and different severity of CMB.Logistic regression was used to analyze the risk factors of CMB.Results During 135 patients，55 cases of patients had CMB，and 80 cases had no CMB.There were 35 cases of deep/infratentorial CMB and 20 cases of lobar CMB in CMB patients.According to the severity，CMB was divided into three levels，level 1 CMB was found in 22 cases，level 2 in 26 case and level 3 in 4 cases.The age，BMI，systolic blood pressure level，the scale of white matter lesion and proportion of hypertension，history of stroke and lacunar infarction in deep/infratentorial CMB group were significantly higher than that of non-CMB group (all P＜0.05).The BMI，proportion of hypertension and lacunar infarction in deep/infratentorial CMB group were higher than lobar CMB group (all P＜0.05).The age and the scale of white matter lesion in lobar CMB group were significantly higher than non-CMB group (all P＜0.05).The proportion of hypertension，history of stroke，lacunar infarction and white matter lesion of patients with level 3 and level 2 CMB were significantly higher than those of patients with level 1 CMB (all P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that the age，hypertension，history of stroke，asymptomatic lacunar infarction and the white matter lesion were the independent risk factors forbook=14,ebook=363CMB (OR=7.536，0.432，0.470，0.413 and 2.158，all P＜0.05).ConclusionThe patients who have advanced age，hypertension，lacunar infarction，white matter lesion and history of stroke are prone to CMB，and thus，we should pay attention to the possibility of recurrence of stroke.

Key words:cerebral ischemia; cerebral microbleeds; risk factors

(收稿日期:2014-12-30)

通信作者簡介:李晨(1968-)，女，主任醫師，主要研究方向為腦血管病、癡呆及神經變性疾病的診治。E-mail: lichenokk@163.com

作者簡介:第一盧俏麗(1983-)，女，主治醫師，主要研究方向為腦血管病的診治。E-mail: luqiaoliok@163.com

基金項目:天津市衛生局科技基金項目(2013KZ021) ;濱海新區衛生局醫藥衛生科技項目(2013BWKY025)。

文章編號:1002-266X(2015)21-0013-04

文獻標志碼:A

中圖分類號:R743

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.005