16例兒童原發(fā)性輸尿管息肉致腎積水的臨床特點及診治體會

16例兒童原發(fā)性輸尿管息肉致腎積水的臨床特點及診治體會

王盛興1，陳琳2，葛文安1，張崗1，楊增雷1，張高峰1，白明1，張敬悌1

(1西安交通大學(xué)附屬西安市兒童醫(yī)院，西安710003；2陜西省人民醫(yī)院)

摘要：目的探討兒童原發(fā)性輸尿管息肉所致腎積水的臨床特點及臨床診治方法。方法對16例原發(fā)性輸尿管息肉致腎積水患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查資料及手術(shù)治療方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果16例患兒間斷臍周痛3例、間斷患側(cè)腰痛13例；患兒術(shù)前經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、CT、MRI、磁共振水成像、核素腎掃描檢測確診9例。16例均手術(shù)順利、術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪3個月～5年，臨床癥狀均消失，腎積水明顯減輕或無進(jìn)展，未見息肉復(fù)發(fā)。結(jié)論 兒童原發(fā)性輸尿管息肉致腎積水臨床表現(xiàn)典型；單一影像學(xué)檢查表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷較困難；手術(shù)治療以離斷性腎盂成形術(shù)為主。

關(guān)鍵詞：輸尿管息肉；腎積水；兒童

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.035

中圖分類號：R692.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)41-0085-02

收稿日期：(2015-06-18)

通信作者：王盛興

兒童腎積水是泌尿外科常見的先天性畸形，常見病因包括腎盂輸尿管連接處狹窄、迷走血管壓迫、輸尿管瓣膜等。兒童原發(fā)性輸尿管息肉系輸尿管原發(fā)性良性病變，較為罕見，多以腎積水就診。本研究對2007～2015年收治的16例輸尿管息肉致腎積水患兒的臨床特點及診治情況進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料同期選擇我院收治的腎積水住院手術(shù)患兒756例，其中經(jīng)病理學(xué)檢查確診為輸尿管息肉16例(2.1%)，男15例、女1例，年齡5～14(9.7±4.3)歲，病程出生前1個月～7年。其中12例行輸尿管息肉切除、腎盂成形術(shù)；4例輸尿管息肉切除、輸尿管吻合術(shù)。術(shù)中均放置雙J管，留置導(dǎo)尿管，腎盂吻合口處放置煙卷引流或硅膠管引流，手術(shù)后3～4 d無引流液后拔除，術(shù)后6～7 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后6～8周經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。均完整切除息肉及息肉段輸尿管。16例患兒手術(shù)時間73～170 min，平均94 min；術(shù)中出血量10～20 mL，平均13 mL；單發(fā)息肉5例，多發(fā)息肉11例。

1.2研究方法對16例患兒術(shù)前臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括主要臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、尿液微量蛋白檢查)及影像學(xué)檢查[B超、靜脈腎盂造影(IVP)、CT、MRI、磁共振水成像(MRU)、核素腎掃描檢測]資料。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)特點16例患者中間斷臍周痛3例、間斷患側(cè)腰痛13例(1例產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積水，3年前出現(xiàn)腰痛；2例間斷臍周疼痛就診前2~3個月轉(zhuǎn)為患側(cè)腰痛)、疼痛伴惡心嘔吐11例、疼痛伴發(fā)熱(體溫≥38.4 ℃)1例，均無明顯肉眼血尿、膿尿及排尿不適。均未觸及腹部異常包塊，腎區(qū)叩痛2例，無其他明顯陽性體征。

2.2診斷結(jié)果實驗室檢查結(jié)果：術(shù)前尿常規(guī)檢查結(jié)果：5例RBC +~++，1例WBC +，10例尿常規(guī)未見異常；尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：15例尿培養(yǎng)-，1例為非廣譜耐藥性大腸桿菌感染。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、尿液微量蛋白檢查均未見明顯異常。影像學(xué)檢查結(jié)果：術(shù)前B超檢查結(jié)果：16例行泌尿系B超檢查27例次，均提示患側(cè)腎積水，集合系統(tǒng)分離前后徑12.3~51.2(24.45±8.16)mm，其中2例合并對側(cè)輕度腎積水；12例行2次以上B超檢查，其中10例前后差異大(腎盂分離11~20 mm)；13例輸尿管未顯示，4例患側(cè)輸尿管上、中段擴張(11~15 mm)，考慮輸尿管狹窄可能，4例示腎盂輸尿管連接部(PUJ)中回聲腫物，可隨輸尿管蠕動，疑為息肉。靜脈腎盂造影(IVP)結(jié)果：4例行IVP檢查，均顯示積水腎臟顯影時間延長，腎盂擴張，提示腎盂輸尿管交界處狹窄。CT檢查結(jié)果： 5例行CT增強掃描檢查，均提示腎積水改變，輸尿管不擴張，1例示輸尿管上段占位。MRI檢查結(jié)果：13例行泌尿系MRI平掃+MRU檢查，均提示腎積水，其中5例提示輸尿管內(nèi)充盈缺損，考慮息肉可能。DTPA腎核素掃描檢查：患兒均行DTPA腎核素掃描，測定患腎分腎功能為39.0%~49.9%[(45.42±5.26)%]，腎圖曲線均提示灌注正常，功能正?；蛏缘?，排泄延遲明顯。

2.3手術(shù)治療效果 術(shù)后患兒恢復(fù)滿意，無大出血、尿外滲、腹腔并發(fā)癥。術(shù)后病理示16例均為原發(fā)輸尿管纖維上皮性息肉。病理表現(xiàn)為乳頭樣物被覆移行上皮，中心為纖維結(jié)締組織，毛細(xì)血管及少量平滑肌纖維，9例合并有輸尿管肌層增厚，肌束排列紊亂。本組16例術(shù)后均獲隨訪3個月～5年，術(shù)后每3個月隨訪泌尿系B超，每6個月隨訪DTPA腎核素掃描，術(shù)后均臨床癥狀消失，超聲示腎積水明顯減輕或無進(jìn)展，未見息肉復(fù)發(fā)。

3討論

腎積水是小兒外科的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為1/600~1/800，多為先天性，常見病因是PUJ狹窄(約占90%)[1]。輸尿管息肉是較為罕見的內(nèi)源性因素，對于兒童腎積水合并輸尿管息肉的診治國內(nèi)外報道較少。

兒童輸尿管息肉較少見，主要為原發(fā)性纖維上皮性息肉，是源自輸尿管中胚層的良性腫瘤，由富含平滑肌細(xì)胞、血管和膠原的致密纖維結(jié)締組織組成，在息肉附著處的輸尿管壁有顯著的平滑肌變薄、排列紊亂及纖維化[2]，常會導(dǎo)致泌尿系梗阻。病因尚不明確，Zeman等[3]提出多由于先天因素所致。本組1例患兒在產(chǎn)前1個月B超發(fā)現(xiàn)腎積水，出生后復(fù)查積水較輕，隨診到3歲，出現(xiàn)間斷腹痛癥狀后行手術(shù)并證實為輸尿管息肉，說明本病與先天因素有關(guān)。國外有報道認(rèn)為，息肉占兒童腎輸尿管積水的0.5%～4%[2]，本組為2.1%，表明其發(fā)病率較低；男孩多見，本組男女比例為15∶1；以學(xué)齡期兒童為主；左側(cè)為主，占87.5%；臨床表現(xiàn)以腹痛、間斷腰部疼痛為主，無排尿異常，腎盂分離較輕，與Adey等[2]報道基本一致。Li等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PUJ處息肉約占腎積水的5%，且有增加趨勢，與本研究結(jié)果一致。

本病主要靠影像學(xué)檢查輔助診斷，確診率較低。IVP是既往成人診斷輸尿管腫瘤的重要方法，其輸尿管息肉的典型表現(xiàn)為充盈缺損隨輸尿管的蠕動而發(fā)生變化，被稱為蚯蚓蠕動癥。小兒腹腔氣體較多，息肉以上的輸尿管及腎盂擴張積水、充盈缺損不典型或模糊不清給診斷帶來困難，檢出率較低。Menon等[5]提出增強CT掃描可以提高檢出率，但由于其輻射性目前在兒童腎積水檢測中不做常規(guī)檢測?，F(xiàn)在MRI及MRU的應(yīng)用提高了輸尿管息肉的診斷率，其表現(xiàn)為低信號的充盈缺損及蚯蚓狀改變。綜合來看，小兒輸尿管息肉的單一影像學(xué)檢查表現(xiàn)常不典型，聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷率，本組B超+MRI及MRU檢出9例，檢出率較高。輸尿管鏡是成人診斷輸尿管息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，但小兒輸尿管較細(xì)，操作更困難，常導(dǎo)致息肉切除不完整或輸尿管穿孔、過度損傷而導(dǎo)致新的狹窄[6]。國內(nèi)尚無報道用輸尿管鏡診斷及治療兒童輸尿管息肉。

本病系良性病變，雖易誤診為腎盂輸尿管連接處狹窄、輸尿管狹窄等，但據(jù)術(shù)中典型改變很容易確診。手術(shù)常行腎盂輸尿管吻合或輸尿管-輸尿管端端吻合。本研究發(fā)現(xiàn)，兒童輸尿管息肉對腎臟功能損害不大，建議擇期手術(shù)；對肉眼血尿、腹痛明顯、積水加重或引起感染者則盡早手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵和難點在于切除息肉病變段輸尿管后的吻合問題。我們認(rèn)為，顯露梗阻處后如考慮有息肉的可能，應(yīng)該繼續(xù)向下游離輸尿管至正常段遠(yuǎn)端，再剪開病變段，找到完整的息肉部分，保證吻合效果后方可切除息肉段輸尿管。若息肉段過長，可在息肉的根蒂部與輸尿管壁相連接的部位，僅將息肉完整切除或者全段切除后行腸代輸尿管手術(shù)。本組16例患兒術(shù)后均恢復(fù)良好，隨診積水緩解或減輕，腹痛癥狀消失，息肉未再復(fù)發(fā)，效果滿意。本組4例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療療效同開放手術(shù)，其技術(shù)難度較大，但其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且直視下均可清楚地觀察息肉情況[7]。

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