結腸憩室炎的診斷及治療現狀

天津市寧河縣醫院（301500）馬勇

1 疾病的病理生理

結腸憩室是結腸壁局限性膨出的疝囊。依據膨出的組織不同分為真性和假性（獲得性）兩種。真性憩室指腸壁的全層均膨出；假性憩室（獲得性憩室）是指僅有黏膜層或黏膜下層膨出。根據發生的部位可分為左半結腸憩室和右半結腸憩室。多發憩室較單發憩室比例高。單發憩室的比例在非老年人高于老年人，提示單發憩室多在青壯年形成，不隨年齡增長而增加，主要與先天發育有關[1]。結腸憩室的主要病因是腸壁張力及結腸腔和腹腔的壓力差[2]。

病理學研究證實結腸憩室患者局部結腸肌層增厚，此段腸內壓力增高。結腸憩室可能系多種因素綜合作用所致：腸壁肌層發育不全，缺乏張力，腸壁肌層退變，腸腔內壓力長期過高，黏膜層被壓入腸肌層的格狀結構中形成憩室，繼發感染形成憩室炎。

通過綜合分析歸納文獻，Vermeulen[3]等提出：低纖維飲食、基因缺陷、慢性疾病長期服用藥物治療等因素綜合作用導致腸腔內壓力改變，腸壁結構和運動能力變化，導致憩室及其并發癥的出現。年齡的增長與發病率呈正相關。關于食物對結腸憩室炎的影響，文獻報道存在不一致。Jacobs[4]認為如堅果、谷類、玉米等不易消化的食物殘渣糞塊阻塞腸道時，可進入并激惹憩室，阻塞憩室開口而誘發憩室炎，甚至引起穿孔，故推薦此類患者低渣飲食；與之相反，Tarleton[5]等研究認為粗膳食纖維飲食反而可以防止憩室的形成，降低憩室炎癥的發生率。

總體而言，腸憩室病流行病學特點如下：①發病率有明顯的地理分布特點；②流動人群飲食改變后憩室發病率發生變化；③發病率隨年齡增大而增高；④高纖維素飲食能預防憩室病[6]。

2 腸憩室炎的臨床表現及分級

黃威[7]等的研究表明：男性患者多于女性(男女之比為1.5∶1) ，多發性憩室比例高，右半結腸病變的比例高，這與國內其他學者研究結論相似。西方國家報道左半結腸憩室發病率較右半結腸高。結腸憩室患者平時多無癥狀，有10%～35%的結腸憩室發生憩室炎，出現臨床表現。通常憩室性疾病患者的臨床表現是疼痛，主要是左下腹或右下腹的局限性壓痛和發熱?？捎邢莱鲅?，急性穿孔時多有腹膜刺激征。

根據臨床癥狀的不同，憩室病可分為3種：①有癥狀的非復雜性憩室病：主要指首次發作而無炎癥表現，如腹部不適或腹痛、腹脹、腹瀉、便秘；②復發的非復雜性憩室病：每年發作1次，無炎癥表現；③復雜性憩室病：腹部體征伴隨炎癥表現，如發熱，憩室炎[8]。

臨床上憩室炎可以根據Hinchey's標準分為四級。I：憩室周圍蜂窩織炎或膿腫，局限于結腸周圍。Ia局限于結腸周圍的炎癥或蜂窩織炎；Ib局限于結腸周圍的膿腫。Ⅱ級：憩室周圍膿腫，達到并局限于骨盆，腹內或腹膜后。Ⅲ級：憩室炎穿孔，表現為憩室周圍膿腫破潰導致化膿性腹膜炎。Ⅳ級：非炎癥或非阻塞性憩室的破裂，排泄物污染腹腔導致腹膜炎。

3 檢查方法

3.1 纖維結腸鏡 姚希賢報告我國發病率為0.17%～1.80%[9]，魏秀芹[10]報道北京地區結腸憩室內鏡檢出率為1.13%，袁興衛[11]報道使用結腸鏡檢測結腸憩室的檢出率為1.17%，明顯低于國外文獻報道：40歲的人群發病率約為5%，50歲以上人群發病率可達33%～50%，超過80歲的人群發病率可高達50%以上。當憩室并發憩室炎時，應避免結腸鏡檢查，容易造成穿孔。

3.2 鋇灌腸低張氣鋇雙重X線造影 常用于結腸病變的檢查，透視下可以動態觀察憩室形態。單純憩室壁光滑，合并急性炎癥的憩室邊界欠規整，憩室口部的黏膜水腫，憩室口狹窄，存在激惹伴局部壓痛。合并膿腫或炎癥性腫塊時，可表現為腔內或腔外腫塊壓迫征象。腸腔外出現走行破棉線狀鋇影時提示存在瘺管。慢性憩室炎反復發作，局部粘連及纖維化，表現出憩室壁及相鄰腸壁僵硬及收縮功能差，結腸袋邊緣欠光滑，甚至可伴發粘連性腸梗阻表現。

鋇灌腸結腸氣鋇雙重造影檢查是結腸憩室最基本的檢查方法，但它的檢查時間長，老年患者不一定能夠耐受，并且只能顯示結腸腸腔內的異常改變，不能明確憩室炎癥的范圍。

3.3 超聲 超聲診斷憩室炎依據：①直接征象，腹部壓痛點或其周圍腸壁向外凸出的圓形或卵圓形非均質包塊，呈小囊樣或燒瓶樣，可見腸壁結構，通過一細頸與腸腔相通；包塊腔內通常為點狀低回聲，可伴有少量氣體樣強回聲、液性回聲、強回聲光團(糞石)或它們的混合回聲。②間接征象，憩室周圍脂肪組織和網膜系膜組織不同程度地增厚，回聲增強；憩室周圍淋巴結腫大；右髂窩少量積液[12]。

超聲在回盲部憩室炎的排它性診斷具有很重要的意義，可以明確異位妊娠、卵巢及闌尾疾病，對臨床有很大幫助。

3.4 多排螺旋CT表現 單純結腸憩室CT的表現為結腸壁外的小囊袋狀突起，以細頸與結腸相通，壁菲薄，輪廓光滑，周圍脂肪間隙清楚，憩室內密度多樣，可充盈氣體、液體、造影劑、糞便或者混雜密度，大小多為5～10mm[6]。結腸單純憩室需要與結腸帶鑒別。結腸帶多對稱出現，位于結腸腸壁輪廓以內，而結腸憩室突出于腸壁輪廓之外，矢狀或冠狀多平面重組有利于單純結腸憩室和結腸帶的鑒別。

Uckley[13]等依據CT表現可以把憩室炎分為三類：輕度、中度和重度。輕度：與憩室伴隨的腸壁增厚和結腸周圍脂肪墜積。中度：結腸壁增厚>3mm，伴隨蜂窩織炎和小膿腫形成。重度：結腸壁增厚>5mm，穿孔所至的局限的或膈下游離氣體，以及＜5 cm的膿腫團塊影。

結腸憩室炎CT表現最常見有兩個征象，即結腸壁增厚和脂肪墜積，其他相對少見但特異性較高的CT征象有筋膜增厚、感染性囊腔及游離性液體。

結腸憩室的并發癥有：憩室或結腸壁穿孔、腸周膿腫、瘺道形成、腸梗阻、腸出血和門靜脈積氣。腸壁周圍游離性氣泡提示憩室穿孔。氣體可以沿著穿孔部位進入腸系膜靜脈和門靜脈，形成門靜脈積氣。并發瘺道的可能性大約占14%。最常見的是結腸—膀胱瘺，其次可能發生結腸—小腸瘺和結腸—子宮瘺。臨床上約有10%的腸梗阻是憩室炎引起的，原因可能為：受累段腸壁炎癥和水腫或結腸周圍膿腫擠壓使腸管狹窄，或慢性炎癥所致纖維化導致腸管狹窄。

螺旋CT診斷結腸憩室炎具有很高的敏感性和特異性，可以達到97%～100%。螺旋CT是目前公認診斷結腸憩室炎及發現并發癥首選的檢查方法。

3.5 臨床治療 無癥狀的結腸憩室不需要治療，主要是改善生活習慣，如增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢等。多數學者主張非復雜性憩室炎行內科治療。Park[14]等的研究結果為內科抗生素保守治療效果優于經腹腔鏡外科手術治療。對于反復發作、內科治療無效或并發穿孔、梗阻和大量出血者，可考慮手術治療[6]。這與國內多數學者的觀點一致。

外科治療方法有兩種：腹腔鏡手術和開腹結腸切除術。多數學者認為，Hinchey I期和Ⅱ期的患者可以行腹腔鏡結腸切除術[6，115]。腹腔鏡手術縮短了手術時間以及住院時間，為患者降低了醫療費。Ⅲ期和Ⅳ期的患者主張開腹手術。對于一般情況患者對病變腸段進行切除，給予一期結腸斷端吻合術治療，對于病情欠佳患者，因為急診腸道的準備不夠，患者在病變切除后的二期給予結腸吻合術治療[15]。

3.6 鑒別診斷：依據結腸憩室炎發生的部位不同，需要鑒別的疾病不完全相同。最易誤診的是右半結腸的憩室炎，通暢需要與闌尾炎、結腸癌、克隆氏病鑒別，其中發病率最高的是闌尾炎。左半結腸憩室炎主要與結腸癌、炎性腸病、缺血性腸病鑒別。女性患者無論是哪側結腸憩室炎都需要與婦科疾病鑒別。