瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法的應(yīng)用

劉媛

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 250012)

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瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法的應(yīng)用

劉媛

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 250012)

摘要：目的觀察卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法在瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法瘢痕子宮完全性前置胎盤患者145例，術(shù)中采用卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法(觀察組)32例，采用常規(guī)縫合止血法(對照組)113例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。結(jié)果觀察組、對照組手術(shù)時(shí)間分別為(58.50±12.56)、(70.50±18.32)min，術(shù)中出血量分別為(645.60±198.25)、(835.70±157.30)mL，住院時(shí)間分別為(6.35±1.06)、(6.23±1.25)d，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，P均<0.01。結(jié)論 卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法應(yīng)用于瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。

關(guān)鍵詞：止血；卵圓鉗阻斷；分步縫合；瘢痕子宮；完全性前置胎盤

前置胎盤分為完全性、部分性、邊緣性前置胎盤，其中完全性前置胎盤是危險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，手術(shù)終止妊娠是惟一選擇。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮妊娠逐漸增加，而且瘢痕子宮合并前置胎盤的發(fā)病率也不斷增加。瘢痕子宮合并前置胎盤患者的胎盤位于子宮下段，瘢痕處肌層收縮差，有時(shí)又伴有部分胎盤植入，所以手術(shù)常導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。目前臨床有多種手術(shù)方式來減少術(shù)中出血，包括B-Lynch縫合、子宮下段束縛止血帶等[1～4]。本研究在瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中采用卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組病例為2012年1月～2015年8月齊魯醫(yī)院收治的瘢痕子宮完全性前置胎盤患者145例。入組標(biāo)準(zhǔn)：晚期妊娠，擇期接受剖宮產(chǎn)術(shù)，所有患者均在手術(shù)中探查明確診斷為完全性前置胎盤，且至少有一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史。排除因產(chǎn)前出血等原因行急診手術(shù)者，合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者。患者年齡25～38歲，孕齡34～37周，均有1～2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。采用卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法(觀察組)32例，年齡(32.17±5.96)歲，孕齡(35.08±1.85)周。采用常規(guī)縫合止血法(對照組)113例，年齡(31.85±6.31)歲，孕齡(34.95±2.13)周。兩組一般資料比較具有可比性。

1.2卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法方法所有剖宮產(chǎn)術(shù)均由熟練醫(yī)師操作。觀察組術(shù)中采用卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法。①卵圓鉗阻斷止血：胎兒娩出后，立即將子宮娩出腹腔，助手將子宮體拉向自己一側(cè)，暴露術(shù)者一側(cè)闊韌帶及子宮下段，術(shù)者將輸卵管及卵巢提起，避免被鉗夾影響血供，將彎頭卵圓鉗自子宮切口水平開始，在子宮側(cè)邊，向子宮下段方向，與身體中線呈45°夾持，鉗夾部分包括子宮下段及部分宮頸，膀胱被鉗夾在內(nèi)。術(shù)者然后將子宮拉向自己，助手同樣將彎頭卵圓鉗鉗夾對側(cè)，兩把卵圓鉗末端緊靠。②四步縫合止血法：卵圓鉗鉗夾完成后，立即娩出胎盤，同時(shí)子宮肌注縮宮素。胎盤娩出后，立即將宮體前傾，暴露子宮后壁，使用腸板墊腸管，自子宮下段主韌帶附著水平開始，使用無創(chuàng)圓針、1號可吸收腸線，自下向上行行多個(gè)8字縫合，縫合盡量深入肌層，隨時(shí)自切口處觀察宮內(nèi)后壁出血部位，再進(jìn)行定點(diǎn)縫合。后壁縫合完畢，暴露子宮前壁下段，以3～4把艾利斯鉗夾持切口下緣子宮肌層，鈍性下推膀胱，如粘連緊密則進(jìn)行鈍銳結(jié)合分離，下推膀胱直至陰道上段，兩側(cè)到達(dá)闊韌帶前葉子宮切口外側(cè)，分離時(shí)一側(cè)一側(cè)按順序進(jìn)行，分離時(shí)助手將卵圓鉗在原位略松馳，夠操作范圍即可，下推膀胱后立即夾緊卵圓鉗。下推膀胱完成后，將卵圓鉗由與中線45°向盆壁方向旋轉(zhuǎn)，改為與身體中線平行，即夾持子宮下段邊緣。術(shù)者將左手伸入子宮下段，中食指探查宮頸，上拉前壁子宮下段，自下向上在前壁行數(shù)個(gè)8字縫合。之后松馳并取下一側(cè)卵圓鉗，于切口外側(cè)緣下方1 cm處平行于切口方向縫合1針，然后在子宮切口側(cè)角處行8字縫合，對側(cè)同樣縫合。松馳雙側(cè)卵圓鉗，然后根據(jù)具體情況決定是否需要補(bǔ)充縫合。對于切口上緣子宮前壁出血患者，進(jìn)行貫穿子宮前壁全層四方縫合，可以進(jìn)行1～2個(gè)四方縫合。縫合后處理觀察子宮出血情況，如果出血停止，可以常規(guī)縫合子宮切口。對照組止血方法為止血帶壓迫止血法，縫合方法采用8字縫合、環(huán)形縫合、B-Lynch縫合等。

1.3觀察方法比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。觀察術(shù)后陰道流血情況，記錄術(shù)后2 h累計(jì)出血量，了解術(shù)后恢復(fù)情況。于術(shù)后第42天常規(guī)檢查，超聲觀察子宮復(fù)舊情況，記錄惡露持續(xù)時(shí)間，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及狀況。

2結(jié)果

觀察組、對照組手術(shù)時(shí)間分別為(58.50±12.56)、(70.50±18.32)min，術(shù)中出血量分別為(645.60±198.25)、(835.70±157.30)mL，住院時(shí)間分別為(6.35±1.06)、(6.23±1.25)d，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，P均<0.01。觀察組術(shù)后2 h陰道出血量為10～50 mL，之后均未出現(xiàn)活躍陰道出血，患者恢復(fù)良好，無手術(shù)并發(fā)癥。觀察組血性惡露在術(shù)后42天內(nèi)消失，超聲顯示子宮恢復(fù)正常。觀察組28例產(chǎn)后復(fù)經(jīng)。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，全球前置胎盤的發(fā)病率在近10年從0.08%上升到0.3%[5]，瘢痕子宮合并前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血是目前威脅孕產(chǎn)婦生命的重要疾病。我們根據(jù)子宮的解剖特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了術(shù)中提出子宮，雙把卵圓鉗以45°夾持子宮下段直至宮頸部位止血，然后娩出胎盤，之后采用后壁-前壁-側(cè)壁分步縫合方法進(jìn)行手術(shù)。

目前，多位學(xué)者對前置胎盤手術(shù)的方式和技巧有不同的見解。目前主要的手術(shù)方式有子宮壓迫性縫合法，包括B-Lynch、Hayman、Cho縫合法[6～8]、Bakri球囊填塞、子宮三明治縫合法[9]。有研究[10]提出術(shù)前使用髂內(nèi)動脈球囊阻斷方法減少出血，以避免由于嚴(yán)重產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除。上述方法均是出血后的局部縫合止血方法，并未從手術(shù)整體對前置胎盤病例進(jìn)行探討。而術(shù)前的球囊阻斷需要相應(yīng)較高的手術(shù)硬件配備，基層醫(yī)院往往無法達(dá)到，而且術(shù)前的動脈阻斷可能導(dǎo)致胎兒和新生兒缺氧的發(fā)生。本研究是從止血開始對前置胎盤手術(shù)進(jìn)行全面的條理化操作，技術(shù)難度小，對手術(shù)硬件配備無特殊要求，手術(shù)連貫，思路清晰，易于操作。

在前置胎盤手術(shù)中，有多種止血手術(shù)方式。最常用的是在子宮下段使用壓脈帶減少子宮出血。壓脈帶放置在子宮下段，主要阻斷子宮動脈上行支供血，但是子宮下段與宮頸交界部位常是瘢痕子宮合并前置胎盤出血的主要部位，有時(shí)表現(xiàn)為手術(shù)野出血不多，但陰道出血洶涌，出血部位即位于宮頸內(nèi)口水平。由于解剖學(xué)因素，單純壓脈帶無法放置到如此低的位置，因此對于低位子宮出血，壓脈帶止血效果不佳。卵圓鉗鉗夾方法，是將卵圓鉗自切口位置向下鉗夾，直至子宮頸水平，側(cè)面可以阻斷子宮動脈上行及下行支血流，45°使用卵圓鉗，同時(shí)可以有效地鉗夾子宮下段至子宮頸部位，起到有效的止血作用。由于卵圓鉗鉗夾部位比較低，對于有盆腔粘連、尤其腸管粘連于子宮側(cè)壁后壁者，為避免損傷，不可使用卵圓鉗鉗夾。

卵圓鉗在鉗夾子宮下段后，子宮后壁可以在不需下推膀胱的情況下直接縫合，快速有效。后壁縫合完成后，將一側(cè)卵圓鉗稍松解，快速下推膀胱及部分闊韌帶前葉，然后立即重新鉗夾，暴露子宮前壁。由于膀胱下推至陰道上段水平，自下而上連續(xù)幾個(gè)8字縫合后，子宮下段可以充分縫合，會明顯減少子宮出血。然后松解一側(cè)卵圓鉗，暴露切口側(cè)緣，以食指觸摸子宮側(cè)壁，觸及子宮動脈上行支搏動后，于切口下1 cm平行切口縫合，結(jié)扎子宮動脈上行支。切口邊緣的8字縫合關(guān)閉了子宮側(cè)壁出血，整個(gè)縫合完成后，子宮下段四面均進(jìn)行了縫合，活躍出血會迅速停止。而在操作最后才將兩把卵圓鉗完全松弛，縫合階段一直有卵圓鉗阻斷血流，出血少，手術(shù)視野清晰。

我們對年輕醫(yī)生在手術(shù)臺上進(jìn)行培訓(xùn)，多數(shù)醫(yī)生可以在手術(shù)中培訓(xùn)1～2次后，掌握該術(shù)式，并可自行操作。該手術(shù)步驟簡潔，整個(gè)縫合過程僅需10 min左右。本研究結(jié)果顯示，觀察組較對照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，且觀察組患者術(shù)后恢復(fù)良好。可見，卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法應(yīng)用于瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。

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收稿日期：(2015-09-20)

中圖分類號：R719.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0074-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.029