四肢動脈損傷病因分類及其急診治療

榮育威，張希全

血管損傷約占外科創傷的3%，而四肢血管損傷占全部血管損傷達70%。四肢血管損傷中，動脈創傷發生率較高，且年輕者居多。均引起不同程度急性肢體出血或缺血，同時伴有附近器官和組織的損傷，且傷情較復雜，部分患者可能有休克和意識障礙等征象。因此，及早判斷受傷肢體或創傷部位動脈受損情況，選擇適當的診治方法，直接關系到降低患者的病死率和截肢率[1]。本文僅就急性四肢動脈損傷的早期診治作一綜述。

1 四肢動脈損傷的病因及分類

四肢動脈損傷的原因較復雜，分類也不一致。按作用力情況而言，可分為直接損傷和間接損傷；按致傷因素可分為銳性損傷和鈍性損傷；根據血管的連續性，血管損傷又可簡單分為3類[2]：①未斷裂型：受損后動脈未斷裂，因血小板黏附、聚集和形成血栓導致其遠端組織缺血；②部分斷裂型：由于動脈壁部分斷裂，斷端不易發生痙攣和回縮，破口開放，導致持續、反復出血，為臨床最常見的類型，另外部分斷裂的動脈損傷常伴有較高的假性動脈瘤或動靜脈瘺的發生；③完全斷裂型：血管斷端回縮至受損組織內，局部組織壓力增高和血腫形成，使出血停止，損傷處遠端發生缺血，其嚴重程度取決于損害血管的大小、側支循環的情況以及供血組織對缺血的耐受和需血量。

2 四肢動脈損傷的臨床診斷

四肢動脈損傷根據致傷暴力、傷及部位、傷口急性出血及肢體遠端缺血性改變，遠端動脈搏動消失或肢體腫脹、發紺等臨床表現，診斷并不困難。肢體動脈斷裂或內膜損傷可使肢體遠端發生明顯缺血現象，即所謂“5P”：①動脈搏動減弱或消失；②遠端肢體缺血疼痛；③皮膚缺血蒼白；④肢體感覺麻木；⑤受損部位肌肉麻痹。肢體噴射動脈狀出血量較大時可伴有不同程度的出血性休克。當肢體血腫捫及有震顫，聽診有收縮期吹風樣雜音或連續性隆隆樣雜音時，表示已有創傷性動脈瘤或動靜脈瘺存在。Fryberg等[3]認為在排除動脈損傷方面，物理學檢查具有安全、快捷、廉價的優勢。

3 四肢動脈損傷的影像檢查

超聲檢查在急性血管損傷中可了解動脈及末梢血管是否存在血流，以測量血流壓力，判斷肢體缺血程度具有一定價值。二維超聲診斷有限，可顯示局部血管管徑變細，管壁回聲減低，內膜粗糙模糊，管壁回聲不連續，成角或扭曲，管腔周圍見液性暗區。彩色多普勒血流顯示部分阻塞時動脈管腔內可見顏色較亮、變細的血流信號，狹窄段血流速度增快，遠端收縮期峰值血流速度減慢，呈單相低速低阻的阻塞樣頻譜改變；完全阻塞時動脈內彩色血流信號突然中斷。外周血管創傷性動脈瘤可清晰顯示搏動性的無回聲囊腔及內部云霧狀的點狀回聲，并且清楚顯示破裂血管與創傷性動脈瘤的解剖關系、破裂口的直徑及內部血流動力學的改變。當相鄰動脈和靜脈同時損傷則可發生損傷性動靜脈瘺，彩色多普勒亦可清晰顯示動靜脈瘺瘺口的直徑，以及相應血管的血流動力學改變。有學者報道對比增強超聲（CEU）聯合彩色多普勒血流顯像（CDFI）具有費用低、操作簡單且迅速、創傷小、設備易普及等優點[4]。但彩色多普勒超聲診斷可出現誤診漏診[4]，主要原因可能有3個方面：①損傷血管位置過深；②部分或完全斷裂傷、動脈內膜挫傷并血栓形成均因管腔不同程度狹窄或斷裂導致血流緩慢，從而使彩色多普勒超聲難以顯像；③探測聲束和血流夾角H角過大：血流方向與超聲束方向一致時，血流信號顯示率最高；血流方向與聲束角度越大，則血流信號顯示率越低。彩色多普勒超聲檢查時，肢體血管因走行關系，與超聲束多成一定角度。

早在19世紀70年代，CT就應用于診斷創傷性疾病[6]，隨著CT技術不斷發展應用，多層螺旋CT血管造影（multislice computed tomography angiograph，MSCT）在診斷四肢動脈損傷具有重要價值，無創性血管檢查技術，具備操作簡便，快速，費用相對低等優勢，據 Stot等[7，8]報道，其敏感性和特異性分別可達95.1%和98.7%。MSCTA的常規后處理技術包括容積重建（volume rendering，VR）、曲面重建（curved planar reformations，CPR）、多 平 面 重 建（multiplanar reconstruction，MPR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等。VR 能全程展現靶動脈的走行、分支，反映血管、骨骼及軟組織間的相互解剖關系，且臨床醫師比較容易接受，但VR圖像易受軟組織及骨骼的影響。CPR能夠準確顯示管壁、管腔的變化以及內部血栓的密度和形態等血管損傷的重要征象，主要的不足是空間定位不直觀。MPR可以從不同角度觀察靶動脈狹窄及形態變化準確地測量病變的范圍及其管腔的狹窄程度，MPR主要不足在于不能在同一平面全程顯示血管。MIP主要優勢是對于細小血管的顯示較好，可以準確評估側支血管的建立情況，但MIP對于血管狹窄程度評估的準確性欠佳。曠連勤等[9]報道MSCTA后處理圖像結合原始軸位圖像對于診斷下肢動脈損傷具有準確、無創、直觀及經濟等優勢。但MSCTA診斷四肢血管損傷尚存在一定限度[10]：對于斷續顯影和不顯影的血管，不能判斷其是否斷裂或血栓形成，對血管內膜及血管壁的破損尚不能準確判斷。

磁共振成像診斷動脈損傷主要包括常規磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和三維增強MRA血管造影（3DCE－MRA）。MRA常規顯示主要包括時間飛躍（TOF）法和相位改變效應（PC）法。當肢體血管破裂、中斷、血栓形成時，血管內血流中斷或產生湍流、渦流，MRA利用血液的流動與周圍靜止組織的自然對比特點，使血流中的質子群相位散失，導致血液信號丟失成像，但常出現假陽性或病變高估現象[11]。3DCE－MRA使用高分辨率三維快速小角度激發（3Dflash）梯度回波序列，利用注入順磁性對比劑（Gd－螯合劑），縮短T1時間，使之短于周圍組織甚至脂肪的T1時間（270ms），同時選用快速梯度回波技術屏氣掃描靶血管，經MIP重建，可得到輪廓清晰的高信號血管圖像。尚可從任一角度觀察，無須空間預飽和技術，從而克服了非增強MRA的不足。具有創傷小，檢查過程簡便、迅速、無X線輻射，對比劑不良反應少等優點。MRA具有無創，無射線輻射，對比劑更為安全，多角度成像等優點，能清晰直觀地顯示血管小分支及側支循環血管，對血管周圍軟組織具有良好的分辨率，并能多方位顯示病變與鄰近關節的關系，但是MRA掃描范圍短，掃描時間長，不能一次掃描獲取下肢動脈全程影像，對于進行過下肢動脈支架植入或安裝起搏器的患者則屬禁忌。

數字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 對動脈損傷診斷具有重要的價值[12]。DSA能對動脈損傷部位進行準確的定位、定性診斷，從而盡早決定是否需手術治療，并提高手術成功率。銳性大血管損傷多為穿透傷或部分斷裂，可見造影劑漏至血管周圍組織中。有時因血栓形成、血腫的壓迫，使血管顯影不規則。鈍性大血管損傷時，造影可顯示血管腔狹窄、充盈缺損，甚至管腔完全阻塞。動靜脈瘺時，造影劑可使動靜脈同時顯影或靜脈過早顯影。出現假性動脈瘤時，DSA表現為與動脈相通隨動脈搏動的囊狀團塊影。但DSA具有創傷性，需要動脈插管，且有X線輻射，碘對比劑具有腎毒性，無法觀察到肌肉損傷的情況。

4 四肢動脈損傷的治療

動脈損傷急救處理包括止血、抗休克、清創、損傷血管的處理、預防感染以及正確的術后管理等多方面。動脈損傷的止血是關鍵，采用指壓或敷料壓迫法，反對盲目使用血管鉗鉗夾，盡量少用止血帶。為挽救大血管損傷的肢體，治療時應盡量縮短肢體缺血時間[13]。動脈損傷傳統的外科處理主要包括：單純修補；端端吻合；靜脈移植修復：血管損傷較嚴重者可取自體靜脈移植修復（主要為大隱靜脈），或人工血管修復。Johnson等[14]報道人工血管早期通暢率與自體靜脈無明顯差異，而自體靜脈長期通暢率高于人工血管觀點。非重要動脈損傷可考慮結扎；傷肢嚴重損傷，全身條件差，為挽救生命可行截肢。

隨著血管內治療技術的發展，血管外科進入了一個飛躍發展的階段，標準的開放修復手術已經逐漸被血管內介入技術等微侵襲手段所取代[15，16]，主要表現如下幾個方面：①對于肢體重要大動脈損傷，由于組織水腫，較脆弱，在手術過程中，直接應用手術可能有一定難度，且很難重建血管；暫時應用球囊導管可達控制出血的目的，為進一步血管重建贏得寶貴時間；四肢血管損傷的重建應在黃金時間（6～8 h）內完成[17，18]，若超過 6～8 h，截肢率會大幅度升高；超過12 h血管重建療效銳減；實踐證明，這是一種安全有效的手術輔助措施，可使復雜手術簡單化，大大地提高大血管損傷救治成功率，同時也減少了術中失血量與輸血量[19]；②動脈損傷后肢體動脈缺血主要表現為血管內膜損傷后血栓形成或血管破裂后血栓形成：前者通過導管溶栓治療并且術后嚴密監測凝血酶原時間（PT）等擴血管藥可經導管酌情注射獲得較好療效；羅應斌等報道用尿激酶經溶栓導管行床旁微泵溶栓治療[20]；而后者用導管溶栓，隨著血栓逐漸向下溶解，疼痛突然加劇，引起大出血而導致嚴重的后果；因此對于診斷有困難或造影征象可疑血管破裂者應立即外科手術探查，而不應冒險溶栓治療[21]；③非軸向動脈（例如股深動脈，腘動脈）或者多分支的稍動脈（例如脛動脈）損傷或其損傷導致的創傷性動脈瘤、動靜脈瘺可考慮經導管栓塞治療[22]；通常選用暫時性栓塞劑吸收性明膠海綿顆粒或永久性栓塞材料彈簧圈；彈簧圈尺寸選擇必須與靶血管相匹配，彈簧圈太大不能成形，太小會到達靶血管遠端而收不到治療效果，均會造成其他非靶血管栓塞；謹慎的操作技巧及微導管和微彈簧圈可減少異位栓塞的發生；據報道，導管栓塞治療動脈損傷成功率為 85%～100%[23－27]；可脫性球囊技術是通過導管把特制的球囊送入目標動脈，再注入適量充填劑，使球囊充盈，而后解脫球[3]；④可應用支架置入代替手術治療，其中支架包括裸血管支架和覆膜血管支架；最近有許多研究表明，裸血管支架尤其是覆膜血管支架，能得到成功[28－36]；覆膜血管支架同時可以遮蓋血管的破裂口，迅速恢復血流，適合于血管穿透傷[37]、鈍挫傷[38]、動靜脈瘺[39]、假性動脈瘤等。White等[40]應用覆膜血管支架治療62例患者（穿孔、破裂33例，急性假性動脈瘤10例，動靜脈瘺16例，夾層3例），58例獲得成功（93.5%）。 有學者報道其適應證尚需符合[41]：①血壓相對平穩或經補液后能糾正；②非完全性橫斷，導絲能經過損傷處，遠端有流出道。禁忌證包括：長段的動脈損傷、動脈橫斷性及亞橫斷性損傷。對于未成年患者、血管內徑較細以及胯關節病變，選用支架腔內修復技術也應慎重[42，43]。支架置入可以達到滿意的近期效果，其遠期效果如何還有待于進一步的隨訪觀察。

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