腹腔鏡膽囊切除膽管損傷7例診治體會

劉雙寧，劉瑞紅

筆者所在醫院2007年1月—2013年1月行腹腔鏡膽囊切除術 （laparoscopic cholecystectomy，LC）2800 例患者中 7例發生膽管損傷。男3例，女4例；年齡29－67歲，平均48歲。術前B超確診為單純膽囊結石，既往有反復發作的右上腹疼痛病史，無黃疸史，其中5例處于急性發作期，時間均在72 h 以內，B 超提示膽囊腫大積液，壁厚 0．3～0．6 cm。術中發現膽管損傷4例，1因肝總管橫斷行Roux－en－Y膽腸吻合術，2例肝總管裂傷行鏡下直接縫合修補術，1例因懷疑損傷但不確定損傷的類型而中轉開腹行膽管探查T形管引流術；術后發現膽漏3例，2例經B超引導下穿刺引流痊愈，1例二次手術行迷走膽管結扎腹腔引流術。本組膽道損傷率0．25%。經及時正確處理后7例患者隨訪至今無膽道狹窄、反復膽道感染等并發癥發生。

LC因其創傷小在臨床上已取代了經典的開腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC）而成為治療膽囊良性病變的首選治療方法，然而膽管損傷并不少見。醫源性膽道損傷絕大多數發生于膽囊切除術，尤其是LC。膽管損傷多為臨床意外發生，不但問題嚴重，也是難以避免和完全逾越的跨世紀難題。有資料顯示膽道損傷的發生率從 0．1%～0．2%上升至0．4%～0．7%，最高可達1%。筆者所在醫院6年來完成2800例LC，膽管損傷發生率為0．25%。膽道損傷的局部危險因素包括急性膽囊炎、粘連嚴重、Hartmann囊較大結石嵌頓、Mirizzi綜合征、解剖變異等，但只有15%～35%的膽道損傷存在這些危險因素，超過1／2的膽道損傷由手術醫師的經驗不足所造成。

術中發現膽管損傷非常重要，為一期修補爭取了時間。處理方法有：①膽道修補術：裂傷＜3 mm或部分管壁切除，一般可用5－0可吸收線直接縫合修補；因該類膽管損傷均無擴張，暴力置管很可能加重膽管損傷；根據其他學者的經驗縫合時注意保護膽管，操作輕柔，連續鎖邊縫合，邊距控制在1．5 mm，針距以 0．3～0．4 cm 為宜，膽總管周徑減少僅 3 mm，而直徑減少不到1 mm，不會致膽管狹窄；②較大裂傷或橫斷，膽管壁缺損長度＜2 cm者，應爭取行膽管對端吻合術，并通過吻合口放置內支撐管6個月以上；③膽管缺損范圍大缺損長度＞2 cm者，對端吻合張力大或組織缺血等情況，應施行膽管空腸Roux－en－Y吻合術，并放置吻合口內支撐管6個月以上。前兩者的優點是符合膽流動力學機制，有利于術后避免膽道感染。而膽管空腸Roux－en－Y吻合術易出現膽道逆行感染、膽管狹窄、繼發泥沙樣膽管結石等并發癥。吻合時注意使Y形吻合的引流襻超過40 cm并采用人工抗反流措施、吻合口無張力、黏膜對黏膜、保證吻合口血運等細節可減少并發癥的發生。

術后24～48 h發生膽漏，多為膽囊管殘端結扎不牢靠，肝外膽管損傷及迷走膽管未結扎所致，腹膜炎較典型。本組1例術后次日腹腔引流管內24 h引流膽汁400 ml，行腹腔鏡探查，不能找到具體膽漏位置而中轉開腹，證實為迷走膽管漏，結扎后腹腔引流痊愈。遲發性膽漏常發生于術后1周左右，其發生主要與膽囊管殘端結扎不牢靠、迷走膽管焦痂脫落及膽管電凝輕中度灼傷有關。本組2例患者術后出現右上腹脹痛不適，疼痛可耐受，伴有低熱，無黃疸，右上腹局限性壓痛，無腹膜炎體征，考慮與上述因素有關，行B超檢查發現肝下間隙包裹性積液，B超引導下經皮經肝下間隙穿刺引流膽汁＜300 ml／d，分別于術后6、14 d后自行停止，復查B超肝下間隙無積液，患者無腹痛、發熱、黃染等表現，拔除引流管后痊愈。

LC膽管損傷重在預防，筆者體會應重視以下幾個方面：①由于腹腔鏡手術的廣泛開展使得肝膽外科的醫師失去OC的手術操作機會，不能從觸覺方面真實體會Calot三角區解剖及變異導致初學者對Calot三角區解剖及變異認識不夠，所以應積極大量參觀、參與手術，加強膽道系統的平面視覺感，總結積累各種復雜病例的處理方法；最好系統培訓至少1年后方可獨立操作；國外學者將術者經驗不足認定為LC手術禁忌證；②根據術者的經驗嚴格把握手術適應證，初學者應選擇慢性膽囊炎并膽囊結石、膽囊息肉等易操作的病例，獨立完成50例后逐漸放寬病例的選擇；③急性膽囊炎一般選擇發病72 h內，B超顯示膽囊壁厚度不超過5 mm的病例為宜；④進腹后應首先明確“三管一壺腹”的關系，解剖Calot三角時宜薄、少，避免大塊切割，三管顯露清晰后再處理膽囊動脈及膽囊管，牽拉膽囊力量要適中，避免牽拉成角誤傷總管，膽囊壺腹部與肝總管緊密粘連分離困難時，可保留壺腹部分漿膜層，膽囊床應采取地毯式電凝，出血時應保持術野清晰，避免盲目鉗夾止血；⑤操作前必須檢查電凝鉤、電凝棒的絕緣性，因為膽管熱損傷（燒傷）情況遠較銳性損傷（切割）復雜，其修復方法、時機也相應復雜，損傷修復后膽管發生再狹窄的機會多，預后不良；⑥適時選擇中轉開腹時機，一般認為，當術者猶豫是否中轉開腹或無把握繼續完成LC時，即是中轉開腹的時機；中轉開腹不是手術失敗，也不是LC的并發癥，只是手術的方式轉變而已，開腹手術始終是LC的堅強后盾。

LC推動了微創外科理論的發展和技術的普及，已被國際外科學界推薦為“金標準”術式，隨著腔鏡技術的成熟以及外科醫師對膽管損傷的重視度不斷提高，相信LC膽管損傷概率會逐漸下降。積極預防膽管損傷的發生，及時發現和正確處理膽管損傷是避免嚴重后果發生的根本保證。