僵硬性馬蹄足畸形的診斷與治療

劉旻，張永紅

(山西醫科大學第二臨床醫學院骨科，山西太原 030001)

馬蹄足(下垂足)是下肢最常見的畸形，也是一些骨科醫生認為容易治療但不易治療恰當的畸形。Ponseti就認為，無論經過怎樣的治療，馬蹄足都是一種頑固的、易復發的畸形［1］。造成馬蹄足畸形高復發率的原因可以歸納為兩大類:矯形不完全［1-2］及原始致畸因素未有效緩解［1］。其中首要的影響因素包括治療后的肌力平衡［3］、手術愈合瘢痕造成的攣縮以及后續的治療措施等［4-5］。馬蹄足畸形的成因復雜，且往往和下肢其他畸形并存［6］，其常見病因如下:未經治療或治療失敗的先天性馬蹄內翻足，小腿骨筋膜室綜合征后遺癥，踝關節背伸肌群和腓骨肌群部分或完全癱瘓，腓總神經損傷，腰骶部的脊柱裂，脊髓灰質炎后遺癥，腦性癱瘓后遺癥等。各種原發或繼發的馬蹄內翻足畸形呈僵硬性，踝關節跖屈背伸小于10°，即稱為僵硬性馬蹄內翻足［7］。

1 僵硬性馬蹄足畸形的診斷

1.1 物理診斷 馬蹄足畸形進行物理診斷時應觀察足、踝部站立位及非負重狀態兩種情況下的改變［7］;查看患者畸形的部位、程度，踝關節主被動活動范圍，肌肉有無萎縮，肢體力線有無改變;脊柱有無側彎，腰骶部有無毛發、腫瘤，骨盆有無傾斜;然后觀察步態有無異常，既往是否作過矯形手術以及手術的方法和效果，下肢的活動和功能等。常見的馬蹄足畸形步態有:跨域步態、腦癱痙攣型(剪刀)步態、馬蹄內翻足步態等。在進行馬蹄足畸形的診斷時，最重要的是檢查踝關節、足后部、跗骨橫向聯合及前足的位置和畸形情況［8］。馬蹄內翻足畸形按秦泗河馬蹄內翻足的分型［9］描述，Ⅰ度:用足掌的前外側負重;Ⅱ度:用足的前外緣，即第四、五跖骨部負重;Ⅲ度:足極度內翻、內旋，足趾指向內后方，足心向上，用足的前背側負重行走。在檢查患肢肌力及肌張力情況時，先讓患者作肌肉的主動收縮，然后給予抗阻力檢查。客觀了解肌力大小、運動幅度、速度和耐力，有無肌肉力量的不平衡。檢查時要注意正確的體位，充分的暴露，手法要輕，同時要雙側對比檢查，以免失誤。對痙攣性馬蹄內翻足應評估肌張力，可采用Ashworth量表法［10］:1級為正常的肌張力;2級肌張力輕度增強，腱反射亢進;3級為肌張力中度增強，踝膝陣攣陽性，關節被動活動有折刀感;4級為肌張力明顯增強，關節活動受限;5級完全僵直，關節被動活動能力喪失。還應測量患肢肢體長度，確認有無短縮畸形。下肢長度的測量方法為:髂前上棘通過髕骨中點至內踝，小腿的長度為膝關節內側間隙至內踝。除此之外，還有一些特殊的具有針對性的測量方法，如:足印評價、足底壓力計測量［11］。足印評價的方法是:站立位，印下足印，同時標記內踝、外踝，測量足印長軸(足跟與第2趾連線)與內外踝連線的內上夾角為雙踝角(FBM角)。根據足印，將馬蹄內翻足畸形進行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分類，畸形越重，FBM角越小。足底壓力計測量是采用足底受力顯示儀可得出各種典型的足印圖，并能定性反映出足底的受力狀態。

1.2 影像學診斷 X線片可以清楚顯示骨與關節的細微結構，了解骨質脫鈣變細、骨質疏松的程度，關節有無半脫位、脫位及畸形的程度等。術前應拍攝負重下膝關節標準位的小腿全長正側位X線片、踝關節標準位的踝足正側位X線片以及站立位雙下肢全長X線片，所有的側位片要求腓骨與脛骨后面重疊。通常在站立前后位片上測量:雙下肢長度、膝關節線、距跟角、距骨-第1跖骨間角;在最大背伸側位相上測量:距跟角和脛跟角。如果脛骨有畸形，同時測量畸形的成角旋轉中心(CORA)。根據跟骨的中軸線與骰骨的中心點的關系，Simons［12］將馬蹄內翻足分成四度:骰骨的中心點在跟骨的中軸線上為0度;骰骨的中心點在跟骨中軸線與跟骨內緣和中軸線平行的切線之間為1度;骰骨的中心點在跟骨內緣與中軸線平行的切線的內側，但骰骨的外緣在跟骨中軸線與跟骨內緣和中軸線平行的切線之間為2度;骰骨的外緣在跟骨內緣和中軸線平行的切線的內側為3度。1度畸形臨床上不需要處理囑患者穿外偏高矯形鞋，2度畸形需要行軟組織松解，3度畸形需要行骨性截骨。足踝部的CT與MRI檢查對于詳細了解畸形有幫助，但許多學者認為對治療方案的選擇幫助不大，不建議常規檢查。

1.3 病因鑒別診斷 先天性馬蹄內翻足為馬蹄足畸形的常見病因，較容易診斷。出生后一側或雙側足表現為程度不等的內翻下垂畸形，延誤治療后畸形加重，或有治療失敗的病史。創傷后遺癥所導致的畸形有明確外傷史，有神經、血管、肌肉損傷、治療的病史，或有骨筋膜室綜合征的病史。脊柱裂后遺癥是由于脊髓神經與椎管內外組織黏連，脊柱骨的生長速度快于脊髓，隨年齡增長，神經組織受到牽拉致傷，引起所支配的小腿肌肉麻痹，肌力失衡，產生足部畸形，馬蹄內翻足的產生原因由于L4～S3的腓淺神經的部分神經纖維受累而引起腓骨肌的麻痹及跟腱攣縮所致［13］。由于脊柱顯性裂所致足部畸形易于診斷，隱性裂常常延誤診斷。以下幾點有助于鑒別診斷:a)凡后天漸發的足部畸形，無脊髓灰質炎、腦炎以及外傷病史者即應考慮到本病。b)脊柱裂后遺癥多有小腿或足部的局限性皮膚感覺障礙。c)腰骶部可見囊性膨出物，有色素沉著，毛發生長，皮膚凹陷。d)攝脊柱正位X線片可見病變處椎板部分缺如。核磁共振成像可出現脊柱裂、栓系綜合征、脊髓空洞等表現。脊髓灰質炎后遺癥所導致的馬蹄足畸形是因肌力平衡失調所致，肌電圖體感誘發電位可明確腓骨肌麻痹。先天性多發性攣縮癥可累及四肢多關節，畸形較固定，不易扳正，早期有骨性改變。腦性癱瘓時肌張力增強，反射亢進，有病理反射以及其他腦病變的表現。

2 僵硬性馬蹄足畸形的治療

2.1 治療策略與原則 僵硬型馬蹄內翻足的病理改變決定了保守治療(包括支具、康復手法，物理治療)不能取得療效，甚至會加重病情發展，只能選擇手術治療。由于畸形的表現形式多種多樣，目前尚無統一的手術治療標準。總的原則是根據患者臨床表現(如足畸形程度、性質、患者年齡、是否合并踝關節骨關節炎、是否合并膝關節小腿畸形等)、X線表現和肌力失衡程度、患者對手術治療目標的要求以及醫生自身的技術能力，進行全面的評估，做出個性化的手術決策(治療方案)。通過微創手術(有限截骨融合等骨性手術、攣縮筋膜松解、肌腱延長或移位等軟組織矯形術)，術中達到部分畸形矯正，殘余畸形再穿針、安裝Ilizarov環式外固定器，術后在體外控制下緩慢實現畸形的完全矯正，伴發的畸形(小腿旋轉、足趾畸形等)同期或分次矯正。術后在馬蹄內翻足畸形矯正過程中患足應部分負重行走，足畸形矯正達到矯形要求后鎖定所有的外固定牽伸桿，指導患者正確康復鍛煉。拆除外固定后，支具輔助佩戴，保持或改善足部外形和接近正常的功能，預防可能出現的各種并發癥，并定期作規范的復查隨訪。馬蹄足畸形的矯形治療一般以減輕畸形所致的疼痛，恢復正常的足踝部外觀，可以正常穿鞋及盡量減小復發率為目標［14］，治療過程應注意盡量減少足踝部關節囊的瘢痕形成及骨性融合［7］。

2.2 治療措施

2.2.1 軟組織松解與肌力平衡 軟組織松解與肌力平衡術治療馬蹄足畸形的原則為:松解后側解決馬蹄;松解內側解決內翻和中足內收;跖底松解解決高弓;外側松解解決外側柱的力線。手術切口的選擇可有多種，如雙側(正中和后外側)“Z”字形切口［15］、足背弧形切口［16］等。具體手術過程主要包括以下幾部分:踝管松解、脛后肌腱及跟腱松解延長、脛前肌腱及脛后肌腱轉位、跖腱膜止點切斷、跖內側及踝后關節囊和韌帶的切開等。所有這些手術均可微創實施。手術方案的制定要結合患者的具體情況，了解其發病原因，原發的還是繼發的，是否有神經血管卡壓，然后根據其畸形的病理特點，決定是否加用軟組織松解和/或肌腱轉位等處理。

2.1.2 骨性融合 骨性融合手術是傳統的治療嚴重馬蹄足畸形的術式，特別適用于治療僵硬性馬蹄足以及合并大范圍皮膚問題的畸形［7］，同時也可用于復發性馬蹄足畸形的二次治療［17-18］。骨性融合手術的主要方法包括距下關節融合、三關節融合等。如果足部畸形的程度很大，以及有嚴重的骨性改變、關節融合、關節脫位變形時加用截骨矯形術。所有這些手術方式，均應有限化及微創化。常見的截骨方式主要有:“U”形截骨、“V”形截骨和踝上截骨。無痛并有一定活動度的踝關節是“U”形與“V”形截骨的前提。“U”形截骨可以矯正嚴重的馬蹄、跟行、內翻、外翻畸形及降低足的高度，適用于距骨頂部扁平及距下關節僵硬時，不能矯正前足及后足畸形。“V”形截骨主要用于距下關節僵硬，基本可以矯正足的所有畸形，包括骨缺損，甚至還可以改變足的長度等。踝上截骨可矯正肢體不等長、成角、位移、扭轉，適用于距骨與距下關節水平的畸形合并踝關節強直，而前后足關系正常的病例。輕微馬蹄足伴嚴重的距骨上關節面扁平常采用踝上截骨。復雜的骨性畸形均應選擇不同的截骨方式，后續可加裝Ilizarov外固定矯形器術后緩慢的牽伸矯正畸形。

2.2.3 外固定架 外固定架矯正馬蹄足畸形是現階段較熱門的手術治療方法，Ilizarov外固定架矯形技術就是其中的典型術式。Ilizarov技術以其俄國發明者的名字命名，Grill、Franke等人在后來的研究中證實了這一技術的可靠性［19-20］，且這一技術可以同時與軟組織松解、骨性融合［21-24］等方法同時進行。外固定器械的整體框架必須遵循畸形矯正理念，即成角旋轉中心和矯正軸原則，在各個成角畸形的凹側實施撐開進行組織的牽拉，從而使足的不同畸形均得到矯正。安裝外固定器械時，馬蹄內翻足畸形的足部構型是在跟骨環支架與跖骨支架之間、足的兩側加裝鉸鏈和/或牽伸螺桿。通常在足的內側安裝推拉桿，足的前外側安裝帶鉸鏈的螺桿，鉸鏈的中心對著踝關節的旋轉中心。術后通過延伸足內側及踝關節內側的螺桿，逐步矯正前足的內收、足的高弓和內翻畸形，最后調節踝關節前后方的牽伸螺桿矯正馬蹄畸形。而對前足的旋轉畸形，可通過調整足內側的螺桿來矯正;也可在其他畸形矯正后，麻醉下拆開足部支架，手法旋轉前足，矯正旋轉畸形后再固定支架，可多次進行;還可以在拆除支架后，應用石膏塑形矯正旋轉畸形。合并高弓足畸形的足部構型是在跟骨環固定架與跖骨固定架之間，足的兩側加裝鉸鏈及牽伸螺桿，鉸鏈的中心對準足弓的頂點，牽伸螺桿位于足底部內外側，通過調節足底的螺桿使高弓畸形矯正。由于足部畸形多是三維的復雜畸形，而且變化多樣，因此需要根據不同的畸形類型，設計組裝不同的器械構型，必要時醫生松開外固定器通過手法矯正殘余畸形。決定Ilizarov技術是否為首選治療方案的影響因素為:畸形的復雜性、患者的配合程度、醫生掌握此項技術的能力，術后患者的管理技巧與醫療結果的適時評價等。這一技術的臨床應用需要有經驗的醫師，患者與家屬的理解與配合能力對治療效果有著明顯的影響。而皮膚瘢痕、重度馬蹄內翻足的足背壓迫性潰瘍并不是Ilizarov技術的禁忌證，相反瘢痕組織在持續牽拉下細胞代謝活躍，能夠實現再生和延伸。

3 小 結

僵硬性馬蹄足畸形是目前臨床診療過程中常見的一種嚴重遺留畸形，其發生的基本原理為各種原因所導致的足踝周圍肌力失衡、肌群及肌腱攣縮。在診斷時因注意鑒別其發生的誘因，針對誘因制定治療策略是決定患者術后療效的關鍵所在。僵硬性馬蹄足畸形現階段公認有效的治療方案大致可以分為三種:軟組織松解與肌力平衡術治療、骨性融合手術治療、外固定架矯形。由于在進行外固定架矯形的同時還可以加行其他兩種術式，所以對于僵硬性馬蹄足畸形的治療可以外固定架矯形為其主要治療方式。

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