南京醫科大學附屬江寧醫院（211100）李東儒

慢性腦膜下血腫多見于中老年人群，早期臨床表現癥狀輕微，血腫達到一定量后癥狀迅速加重，嚴重影響到患者生存質量[1]。發生原因與輕微頭部外傷史，及老年性腦萎縮后顱內空間相對增大有關。一旦出現顱內壓增高癥狀，即應施行手術治療，首選的方法是鉆孔引流。本研究收集慢性硬膜下血腫20例臨床資料，探討慢性硬膜下血腫行鉆孔引流手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組慢性硬膜下血腫20例，男18例，女2例。年齡40～82歲；平均61歲，均有明確的頭部外傷史，外傷距手術時間1～3月。臨床表現：頭痛及頭暈12例，肢體不同程度偏癱5例，意識障礙2例，昏迷伴單側瞳孔散大1例。影像學檢查：全組病例術前均行頭顱CT檢查，單側血腫16例，雙側血腫4例，低密度14例，等密度4例，混雜密度2例，腦中線結構移位＜1.0cm，15例，＞1.0cm，5例，術前Benders分類：I級12例，II級4例，III級3例，IV級1例。

1.2 手術方法 術前根據頭顱CT定位，選擇血腫最大層面為鉆孔引流穿刺平面，避開大血管及腦重要功能區的體表投影，能配合的患者行局部浸潤麻醉，病情重不能配合者行全身麻醉（氣管插管），以血腫最厚處為中心做皮膚直切口，全層切開頭皮，暴露顱骨，鉆孔1枚，電凝硬膜后切開，迅速置管后緩慢釋放血腫，反復沖洗后引流管接一次性使用顱腦外引流器，縫合頭皮結束手術。

2 結果

20例患者共穿刺26部位次，無死亡病例，術后患者癥狀均明顯好轉，引流管留置時間2～4天，平均3天，術后全部病例臨床癥狀迅速改善，術后復查頭顱CT，硬膜下血腫全部清除16例，硬膜下腔殘留少量硬膜下積液3例，1例發生腦脊液引流癥狀，引流液越來越清亮，性狀如腦脊液，給予抬高引流管高度后患者無不適癥狀予以拔除，未發生張力性氣顱、顱內血腫、顱內感染、癲癇發作等并發癥，術后隨訪3個月無血腫復發病例。

3 討論

慢性硬膜下血腫患者可出現慢性顱內壓不增高的癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、復視等。同時可出現神經系統局灶性體征，如偏癱、失語、同向偏盲等，病情發展到晚期出現嗜睡或者昏迷、四肢癱瘓、去大腦強直發作等。因此，對于此類患者應采取積極的手術措施。鉆孔沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫優點顯著，具有操作簡便、創傷較小、手術時間短、實用性強、效果好等特點，對病人影響小，即使高齡或重要臟器功能差及危重病人也可耐受手術，術后患者恢復快，效果好。對于單純慢性硬膜下血腫，可選擇血腫最大層面中下1/3層面處鉆孔，能夠做到低位持續引流，充分引流血腫，而且閉式引流可避免顱內積氣、張力性氣顱等并發癥。此外，筆者還體會到，對于頭顱CT檢查顯示低密度血腫液化完全的患者，可直接行鉆孔引流術，CT顯示等高或混雜密度血腫，有血塊未完全液化或有新鮮出血可能，必要時鉆2孔沖洗引流，對單孔引流效果不佳或CT顯示血腫分隔性慢性硬膜下血腫，則可行多點鉆孔引流術。置入引流管動作要輕柔，減少手術中的腦組織損傷或出血，對涌出的血腫要加以控制，慢慢釋放，避免慢性硬膜下血腫一次性引流過多過快，防止腦組織過快移位及顱內壓驟降而引起再次出血，沖洗時用無菌溫生理鹽水，且要低壓緩慢沖洗。鉆孔沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫出現腦脊液引流可能為引流管損傷或沖洗水壓沖破蛛網膜，或腦組織復張過程中損傷蛛網膜，使蛛網膜下腔的腦脊液與血腫腔相通，因此引流管置入深度要據血腫厚度決定，如術后引流量每天大于200ml，性狀清亮如腦脊液，應考慮腦脊液引流可能，可將引流管漸漸抬高或夾閉，如患者癥狀無加重可盡早拔除引流管，以避免置管太久而造成顱內感染。鉆孔引流手術切口較小，損傷較小，手術時間短，感染的機會小，達到微侵襲效果，患者花費少，恢復快而好，值得在臨床工作中推廣應用。