江蘇省張家港市第一人民醫院（215600）黃建平 陳國兆 錢輝 劉宗寶

單純性的外傷橈骨頭脫位在臨床中并不多見，國內外報道其發生率均處于較低水平[1][2]。筆者近期收治了1名兒童陳舊性肱橈關節脫位患者，并結合前期的臨床治療經驗，對陳舊性肱橈關節脫位探討一些初步認識。

1 病例簡介

患兒，女，12歲。因“右肘外傷后畸形10余年”入院。患兒10余年前因不慎跌倒致傷右肘部，于外院行X片檢查提示右肱橈關節脫位，行石膏托外固定治療，近年來患兒游泳時頻發右肘關節脫位，于外院就診，行X線檢查提示陳舊性肱橈關節脫位，為進一步診治來我院就診。查體：右肘畸形，橈骨頭可及異常活動，側方應力試驗（+），局部無異常壓痛叩擊痛，右肘旋前旋后稍受限，前臂屈伸活動度（0～100°），旋轉活動度（旋前60°，旋后50°），手指屈伸活動良好，感覺良好。X片檢查：右肱橈關節脫位，橈骨頭高出尺骨冠突平面2～3cm。入院診斷：右肘關節外傷后畸形，右肱橈關節陳舊性脫位。入院后在臂叢+靜脈麻醉下行右肱橈關節切開松解+橈骨旋轉截骨內固定術，術后予伸肘位石膏托固定，術后6周拔出克氏針并拆除石膏托，指導患者合理行肘關節功能鍛煉。術后7月住院行橈骨截骨術后內固定取出術。術后隨訪1年，患者右肘關節采用Mackay臨床功能評定[3]功能康復良好（前臂屈伸活動度數0～140°，旋前80°，旋后65°），肘部肌力及握力正常。

2 討論

解剖：兒童上尺橈關節由橈骨頭柱狀唇于尺骨的橈骨切跡組成，周圍由韌帶和關節囊維持其穩定[4]。尺橈關節近端周圍韌帶中環狀韌帶、斜形韌帶和骨間膜是主要的穩定結構。環狀韌帶包繞橈骨頭并將其維持在尺骨橈側切跡內的正常位置，并保持橈骨頭在正常活動范圍內活動[5]。肘關節外側和內側副韌帶的前臂纖維可以加強環狀韌帶的作用，其斷裂往往導致其他韌帶的斷裂。方形韌帶前后邊緣與環狀韌帶相連，內側附著于尺骨的橈骨切跡下緣，外側連接橈骨頸，可加強上尺橈關節，限制前臂外旋和內旋活動。前臂旋前時方形韌帶后部纖維緊張，旋后時方形韌帶前部纖維緊張，斜形韌帶及骨間膜限制前臂外旋[6]。骨間背神經支配前臂伸肌，走形于橈骨頸近端和旋后肌管內[7]。肱橈關節脫位有時可引起骨間背神經損傷。

在臨床中，陳舊性肱橈關節脫位多由于基層醫生的漏診以及誤診所造成，只是片面注重表面上的骨折，而忽略了深層意義上的橈骨頭脫位等情況[8]。因此，臨床診斷時主治醫師應該著重觀察患者的外傷史，是否有肘部畸形病變以及前臂旋轉功能出現受限等情況，必要時應結合X線片以觀察肱橈關節盂是否空虛等，在最大程度上避免誤診，以至于延誤患者的病情[9]。

兒童陳舊性肱橈關節脫位在臨床上并不多見，時間愈久，會嚴重影響患兒肘關節功能，給臨床治療及患者肘關節功能康復帶來極大影響，因此早期的診斷和治療極其重要和關鍵。關于肱橈關節脫位的創傷機制問題，至今眾說紛紜。Frans氏認為與強烈外旋暴力有關，而Spinner氏則否定前臂旋后位導致了橈骨頭脫位等。追究其發病原因可能為受傷體位與暴力大小及方向等因素共同作用的結果，其中，典型體位是傷后患肢上臂后伸，肘部呈微曲或伸展位。此時，手掌會先觸地，而軀干以前臂為軸保持旋后傾向[10][11][12]。當受到外力作用時，臂骨間膜會呈現松弛的狀態，從而失去了固定橈骨頭的生理作用。嚴重情況下就會使橈骨頭撞向尺骨，以造成環狀韌帶撕裂，導致橈骨頭脫位等情形的出現。損傷機制：①直接暴力：來自背側，作用于肘關節，導致橈骨頭向前方脫位。②間接暴力：當伸展的手和彎曲的肘部同時著地的時候，由于肱二頭肌收縮，導致橈骨頭向前方脫位[13]，若暴力強大，因為尺橈骨間骨間膜的收縮甚至引起尺骨的骨折。

治療：兒童陳舊性的肱橈關節脫位多采用手術治療[13]。常見的方法有尺骨截骨延長[14]、橈骨截骨短縮內固定[14]、及環狀韌帶重建法等[15]。但為防止術后患者旋后功能減弱，本病例患者采用橈骨旋轉截骨法[16]，術后患者肘關節屈伸旋轉功能康復良好，橈骨頭得到了正常的生理刺激和重塑。而且，對于因橈骨頭脫位時間太久而造成的橈骨增長，也可起到理想的橈骨頭復位效果，同時也克服了因橈骨頭過度增長而無法實現復位的問題。另外，尺骨截骨處為松質骨，愈合速度較快，因此無需進行其他形式的內固定操作。臨床上對于新鮮的肱橈關節脫位，手法復位是最理想的選擇。復位手法也需要依據不同的脫位類型而實施，諸如前外型脫位多由縱向旋前應力造成，復位時應采用拔伸以及回旋擠壓加屈肘的手法進行；后側型脫位可選取先屈后伸的肘位牽引，從肘后外向前進行內推按復位。針對于陳舊性的脫位以及多次手法復位失敗的患者，建議采取切開復位的手術療法。

通過對此病例進行臨床分析，筆者認為術后均應將前臂置于旋后位，保持屈肘90度加以固定，有利于肱橈關節的穩定以及損傷組織的修復。這主要是由于保持前臂旋后位時，橈骨頭邊緣與尺骨關節面接觸面積較大，尺橈骨的骨間膜緊張，可使環狀韌帶與橈骨頭結合更為穩定，其實也是遵循“動靜結合、筋骨并重”的骨關節損傷治療法則。再者，固定時間不宜過長，一般為3周左右，在固定期間應鼓勵患者行早期功能性鍛煉。拆除外固定后要加強肘關節的屈伸與旋轉運動，從而有效改善肢體的血液循環，也有利于骨關節的進一步磨造。如遇陳舊性的關節脫位以及關節活動嚴重受限者，建議增加中藥外熨護理以及中醫正骨手法按摩，進一步促進疤痕軟化和粘連松解，加速肘關節的功能恢復進程。