三度房室傳導阻滯患者心臟起搏的臨床分析

夏思良　張小兵　周建松

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三度房室傳導阻滯患者心臟起搏的臨床分析

夏思良張小兵周建松

[摘要]目的探討三度房室傳導阻滯患者心臟起搏的臨床應用。方法回顧分析我科住院的心電圖示三度房室傳導阻滯患者心臟起搏的應用情況。結果36例三度房室傳導阻滯患者中,31例在入院后即刻置入臨時起搏導管,1例于入院4 d后置入,4例擇期行永久起搏器安裝術。1例高鉀血癥臨時起搏3 d后拔除,3例重癥心肌炎臨時起搏5~7 d后拔除,2例急性下壁心肌梗死在臨時起搏3 d后死于心衰。26例在臨時起搏1~16 d后,采取穿刺左鎖骨下靜脈或切開頭靜脈的方法植入單腔或雙腔永久起搏器,術后立即拔除臨時起搏電極。全部患者術中均無并發癥發生,其中1例永久起搏器安裝術后第二天死于急性腦梗死。結論三度房室傳導阻滯患者一般需要急診臨時心臟起搏,后根據病因及心率恢復情況行永久起搏器安裝術。

[關鍵詞]心律失常；房室傳導阻滯；心臟起搏

三度房室傳導阻滯(atrioventricular block,AVB)是一種嚴重的緩慢心律失常,常導致心源性暈厥、抽搐,也是死亡的主要原因。引起三度AVB的原因多種多樣[1],但治療方式以急診臨時起搏予以心率支持,后根據病情擇期行永久起搏器安裝術為主。本文對36例三度AVB患者的心臟起搏情況進行回顧性分析,旨在探討三度AVB患者心臟起搏的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集連續在我科住院的36例三度AVB患者,其中男12例、女24例,平均年齡(73.5±12.4)歲。常規心電圖示三度AVB 33例,房顫伴三度AVB 3例,心室率28～48次/min。合并有高血壓病24例,糖尿病4例,風心病1例,非ST抬高型心肌梗死1例,急性下壁心梗2例,肥厚性心肌病1例。臨床表現為抽搐7 例,暈厥7例,暈厥伴抽搐2例,以頭暈胸悶、黑蒙等腦供血不足表現的14例,心功能不全6例。在緩慢心率的基礎上出現尖端扭轉型室速3例。

1.2方法

1.2.1臨時起搏患者在數字減影血管造影下采用Seldinger’s法穿刺右股靜脈,透視下置入美國圣猶達公司的普通臨時起搏雙極電極,定位于右心室尖,固定起搏導管,術后右下肢制動臥床。一般予以高于2倍閾值起搏,心率設定在50～70次/min,后根據心率恢復情況定奪是否安裝永久起搏器。

1.2.2永久起搏局麻后,按Seldinger’s法穿刺左鎖骨下靜脈：先放入一根J型引導鋼絲經鎖骨下靜脈至下腔靜脈,在穿刺點下方制作囊袋;再沿引導鋼絲置入外鞘管,經外鞘管送入電極導線,同時撕裂并退出外鞘管,心室電極置于右心室尖；然后測定心腔內心電圖及起搏參數,位置滿意后,連接脈沖發生器、固定好電極后,逐層縫合囊袋,并包扎、壓迫。雙腔起搏可采用上述方法或采用切開頭靜脈的方法置入心房電極,術后立即拔除臨時起搏電極。

2結果

31例患者在入院后立即置入臨時起搏導管,1例非ST抬高型心肌梗死于4 d后出現心功能不全置入臨時起搏導管；1例高鉀血癥(6.3 mmol/L)置入臨時起搏導管,經治療血鉀恢復正常3 d后拔除導管；3例重癥心肌炎5~7 d恢復竇律后拔除導管；2例急性下壁心肌梗死在臨時起搏后因未能行冠脈血運重建,3 d后死于心衰。26例患者在臨時起搏1~16(4.12±3.27)d后,采取穿刺左鎖骨下靜脈或切開頭靜脈的方法植入單腔(8例)或雙腔永久起搏器(18例),術后立即拔除臨時起搏電極。4例沒有植入臨時起搏導管而直接行永久起搏器安裝術。全部患者術中均無并發癥發生,其中1例永久起搏器安裝術后第二天死于急性腦梗死。

3討論

3.1病因

三度AVB是指由于房室傳導系統某部傳導能力異常降低,所有來自心房的沖動都不能下傳引起房室分離。三度AVB臨床表現輕者為心腦供血不足、心力衰竭等,重者可發生暈厥、抽搐甚至死亡。三度AVB的病因有先天性[2]和后天性的,后者又可以是急性的或慢性的。后天性急性三度AVB常發生于急性下壁心肌梗死、重癥心肌炎,也可見于心臟外科手術或心導管術時損傷、高鉀血癥、導管消融術后[3]、應用某些藥物后等。本組36例中3例重癥心肌炎、1例高鉀血癥導致的急性三度AVB,病因明確,在治療原發病的基礎上,采用臨時起搏取得較好的預后。2例下壁心肌梗死導致的急性三度AVB盡管采用了臨時起搏但病因不能解除,預后比較差。也有右冠急性缺血(如痙攣)[4]、甲亢、低鉀血癥等[1]導致的急性三度AVB的報道。

慢性三度AVB常見于缺血性心臟病、擴張型心肌病、原發性傳導系統退性變、高血壓等,近年來主動脈瓣鈣化性心臟病導致三度AVB時有報道,上述病因導致的三度AVB主要與心肌長期血供不足所致心肌組織萎縮纖維化、傳導系統本身退行性變和纖維化、鈣鹽沉積累及傳導系統等有關。本組36例患者中,合并高血壓24例,占66.7%,為第一位的原因,這與長期高血壓導致心肌肥厚、傳導系統退性變有關。肥厚型心肌病、風濕性心臟病各1例,而擴張型心肌病、主動脈瓣鈣化性心臟病本組未見,這可能與本組樣本數較小有關。本組居第一位的病因——高血壓與程自平等[1]報道的64例患者中占第一位的病因——心律失常冠心病(21.88%)也不完全相同。近年來隨著冠脈介入技術的發展,除急性下壁心肌梗死[5-6]、右冠痙攣[4]等所致的急性三度AVB外,冠心病與慢性三度AVB之間沒有必然的關聯性,通過冠脈介入治療心肌缺血不能取代心臟起搏治療。

本組中3例房顫患者診斷房顫合并三度AVB,目前對此診斷傾向認為[7]：心房顫動時R-R間期緩慢規則,

即全幀心電圖均呈現房室交接區或室性逸搏心律,偶見R-R間期緩慢而不規則。

3.2治療

三度AVB主要的治療手段是心臟起搏治療,急性心肌梗死或急性心肌炎導致的急性三度AVB在去除原發病因的基礎上,大多數能恢復竇律,但也有一部分患者要起搏治療,其他如高鉀血癥積極糾正病因也能恢復竇律,但臨時起搏進行支撐、過渡,對患者的預后起著至關重要的作用。本組3例急性心肌炎、1例高鉀血癥均進行急診臨時起搏,但不需要行永久起搏術。

慢性三度AVB伴暈厥、心功能不全、腦供血不足也要行急診臨時起搏,擇期行永久起搏術,本組26例采取該治療方式,另4例因臨床癥狀輕而直接行永久起搏術,這可能與阻滯部位在希氏束分叉以上有關。因此三度AVB不論急慢性如何,基本上均需臨時起搏,后根據病情定奪是否行永久起搏,特別是對伴有暈厥癥狀者。

臨時起搏可采用頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等途徑,各有優缺點。本組36例均采用股靜脈入路透視下行臨時起搏,存在需要下肢制動、發生靜脈血栓、心肌穿孔等缺點。臨時起搏一般選用普通電極,也可采用床邊漂浮電極植入,可以縮短操作時間,成功率也很高[8]。永久起搏最好行DDD模式,VVI也可以[9]。

參 考 文 獻

[1] 程自平,胡兵,張萍.Ⅲ房室傳導阻滯病因、治療及預后[J].安徽醫科大學學報,1995,30(2)：131-132.

[2] 李奮,周愛卿,高偉,等.先天性完全性房室傳導阻滯臨床特征及心臟起搏器的安置選擇[J].中國介入心臟病學雜志,2001,9(1)：13-15.

[3] 劉麗宏,劉欣,聞成艷,等.經導管射頻消融改良房室結致遲發性房室傳導阻滯2例[J].中國冶金工業醫學雜志,2012,29(4)：493-494.

[4] 郭曉,張瑞軍.右冠狀動脈痙攣導致Ⅲ度房室傳導阻滯1例[J].濱州醫學院學報,2006,29(2)：90.

[5] 胡中岳,王明明.急性心肌梗死并Ⅲ度房室傳導阻滯的分析[J].中國實用醫藥,2010,5(34)：72.

[6] 孫超,葛堪憶,郭靜萱,等.急性心肌梗死合并Ⅲ度房室傳導阻滯的臨床特征及死亡相關因素分析[J].中國綜合臨床,2006,22(9)：772-774.

[7] 魯端.心房顫動合并房室傳導阻滯的若干認識[J].心電學雜志,2007,26(3)：186-189.

[8] 張巧玲,安巍.床旁緊急臨時心臟起搏22例臨床分析[J].中國心血管病研究雜志,2003,1(3)：210-211.

[9]徐鴻運,李霖,黃創,等.VVI型起搏器治療Ⅲ度房室傳導阻滯療效觀察[J].山東醫藥,2011,51(5)：59-61.

(本文編輯：郭欣)

作者單位： 442000 湖北 十堰,湖北醫藥學院堰橋醫院心電圖室(李華義)；512026 廣東 韶關,粵北人民醫院心電圖室(馮應君)

作者單位： 462000 河南 漯河,漯河市第三人民醫院心電圖室

Clinical analysis on cardiac pacing in patients with third degree atrioventricular blockXiaSi-liang,ZhangXiao-bing,ZhouJian-song(Department of Cardiology, Jiangbei People’s Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing Jiangsu 210048, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of cardiac pacing in treating patients with third degree atrioventricular block(Ⅲ°AVB). MethodsRetrospective analysis was carried out on the application of cardiac pacing in inpatients in our department showed Ⅲ°AVB by ECG. ResultsAmong the enrolled 36 patients with Ⅲ°AVB, 31 cases were implanted with temporary pacing catheters the moment on admission, one case was implanted four days after admission, and another four underwent elective permanent pacemaker implantation. The temporary pacing catheter was pulled out three days after implantation in one case with hyperpotassemia, and 5-7 days after implantation in three cases for severe myocarditis while two cases with inferior wall acute myocardial infarction died of heart failure three days after temporary cardiac pacing. Twenty-six patients were implanted with single-chamber or dual-chamber permanent pacemakers by means of puncturing left subclavian vein or cutting cephalic vein open, 1-16 days after temporary cardiac pacing, and the temporary pacing electrodes were removed immediately after the operation. No complication occurred during operation. One case died of acute cerebral infarction two days after permanent pacemaker implantation. ConclusionThe patient with Ⅲ°AVB usually needs emergency treatment of temporary cardiac pacing, and is given permanent pacemaker implantation according to the cause of disease and the conditions of heart rate recovery.

[Key words]arrhythmia; atrioventricular block; cardiac pacing

通信作者：馮應君,E-mail：fyj184@163..com

作者簡介：李華義,主治醫師,主要從事心電學研究。 韓曉慧,副主任技師,主要從事無創心電及電生理檢查,E-mail：673580450@qq.com

收稿日期:(2014-12-29)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.010

[中圖分類號]R541.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0115-02