鎖定加壓鋼板內側與外側入路應用微創經皮鋼板內固定技術治療脛骨遠端骨折的療效分析

朱興建，楊 兵，張宗山，郭向宏

脛骨遠端骨折不愈合率和軟組織并發癥較多，運用微創經皮鋼板內固定技術(MIPPO)治療是目前研究熱點［1］。鎖定加壓鋼板(LCP)應用MIPPO技術治療中選用內側還是外側入路是否存在差異，臨床研究較少，在本研究中，我們回顧分析同樣治療方案下的療效，明確內側與外側入路的差異。

臨床資料

1 一般資料 2008年8月～2013年5月收治脛骨遠端骨折55例，男性30例，女性25例;年齡20～65歲，平均35．6歲。其中閉合性骨折49例，開放性骨折6例(均為GustiloⅠ型);根據AO分類:A型13例(A1型6例、A2型7例)，B型30例(B1型15例、B2型10例、B3型5例)，C型12例(C1型8例、C2型4例)。合并腓骨骨折45例。致傷原因:道路交通傷35例，重物砸傷12例，高處墜落傷8例。術前接受消腫、抗炎等常規治療，待骨折部位皮膚出現皺褶后行手術，平均術前時間6．7d(3～18d)，手術均采用LCP應用MIPPO技術治療，其中內側入路組35例，外側入路組20例。

2 手術方法 根據脛腓骨骨折情況決定手術順序。優先對腓骨骨折進行復位并用腓骨遠端解剖鋼板內固定;自內踝最突出點向上作縱向切口，長3～4cm，顯露脛骨遠端內側面，用骨膜剝離器沿脛骨內側面向近端潛行剝離，在骨膜及皮下組織之間形成一隧道。根據術前骨折移位方式，一邊固定膝關節，一邊固定踝關節，先軸向牽引恢復骨折長軸及旋轉成角(依據LCP結合孔設計使用拉力螺釘，將骨折端拉向LCP可進一步糾正側方的移位)。在C型臂X線機正側位透視確認骨折端復位滿意后，將預彎好的鋼板自內踝切口向近端插入，在鋼板近端作3～4cm長的切口，顯露近端部分釘孔。經鋼板在骨折遠、近端各用1枚普通螺釘固定，C型臂X線機透視證實骨折及鋼板的位置良好后依次擰入鎖定螺釘，一般在骨折遠近端各需3枚以上的固定螺釘，放置的鋼板盡量長，不必強求鋼板完全服帖。常規放置負壓引流后關閉切口，局部適當加壓包扎。脛骨遠端外側鎖定加壓鋼板方法只是在脛骨嵴外側近踝關節前方作一遠端略偏向內側長為3～4cm的切口，將脛前肌腱牽向內側(注意保護脛前血管神經)，余肌腱牽向外側，暴露踝關節上方骨質，于骨膜及肌腱之間用剝離子向近端作潛行分離。在脛前肌肌腱的外側逆行插入合適長度的L型(3．5mm)脛骨遠端外側鎖定鋼板，如間接復位不滿意，切口可適當向近端延長，顯露骨折端，若是伴有踝關節骨折，可適當延長切口，直視下復位關節面，若關節面壓縮塌陷時，可行植骨，余同前。術后患肢抬高，常規抗生素預防感染、止痛、消腫治療，均接受適宜的康復治療。

3 結果 本組隨訪時間6～24個月，平均9個月。愈合時間為12～24周。所有患者均達到骨性愈合。按照Johner-Wruhs評價標準［2］:優39例，良11例，中5例。4例皮膚出現破潰，經換藥或提前拆除內植物后愈合。兩種手術方法手術指標及術后指標比較見表1，外側組療效優于內側組(P＜0．05)。

表1 兩種手術方法手術指標及術后指標的比較(ˉx±s)

討 論

內側與外側入路優勢分析:內側入路遠端LCP直接位于內踝皮下，傷口并發癥時LCP容易外露。

外側入路位于肌腱層下術后皮膚張力良好，傷口并發癥少，術中如復位不滿意，切口可適當向近端延長，顯露內側骨折端，直視下間接復位，仍符合微創理念，可獲得骨折良好復位效果，縮短手術時間，術后畸形及骨折不愈合率降低。對于合并后踝骨折，適當延長切口，直視下復位關節面，可經鋼板由前向后固定而不需另作切口。

本研究結果顯示:使用內側與外側入路，平均手術時間、平均手術出血量、骨折延遲愈合率、畸形愈合率、傷口不愈合率相比，外側組療效優于內側組。在實際工作中可優先考慮使用外側入路提高療效。

［1］唐巖，邢宏，田野，等．鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2011，26(2):181-182．

［2］劉云鵬，劉沂．骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］．北京:清華大學出版社，2002:234-235．