血清降鈣素原、C反應蛋白水平聯合APACHEⅡ評分預測嚴重多發傷后多器官功能障礙綜合征的價值

張頻捷

嚴重多發傷患者由于傷情嚴重、隱匿、多變，常易繼發多器官功能障礙綜合征(MODS)而導致不良預后。因此，尋找一種能夠早期預測MODS發生的監測指標，是目前危重病醫學領域創傷診治方面所面臨的一個重要課題。目前，包括急性時相反應蛋白、血清各種細胞因子等在MODS的發生發展中扮演了重要角色。本文對嚴重多發傷患者血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)和急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)進行動態監測，并探討其與MODS的關系，為MODS的早期防治提供參考依據。

資料與方法

1 一般資料

收集我院ICU科自2011年1月～2013年5月收治的嚴重多發傷患者65例，病例入選標準為:傷前健康，既往無疾病史。創傷類型為多發傷，受傷至入院時間＜24h，損傷嚴重度評分(ISS)≥16分，治療過程中因各種原因離院的患者以及住院1周內死亡的患者除外。其中道路交通傷28例，高處墜落傷21例，銳器傷8例，重物壓砸傷6例，擠壓傷2例。損傷嚴重度評分參照“AIS-2005”執行。MODS評判根據國內目前通用的1995年全國危重病急救醫學學術會討論通過的診斷標準進行評分。

2 實驗分組

根據治療過程中有無MODS發生將患者分為非MODS組和MODS組。非MODS組29例，其中男性18例，女性11例;年齡19～68歲，平均(45．45±9．35)歲。MODS組36例，其中男性24例，女性12例;年齡20～71歲，平均(44．94±9．93)歲。另選取知情同意的10例健康志愿者作為對照組，其中男性7例，女性3例;年齡18～65歲，平均(42．50±11．88)歲。

3 標本收集與指標觀察

分別于傷后第1、3、5d空腹采集外周靜脈血6ml，立即離心(3000r/min)后貯存于-20℃冰箱中待測。PCT測定采用化學發光法，CRP測定使用免疫比濁法通過全自動生化分析儀獲得讀數。

結 果

1 MODS組及非MODS組的年齡、性別、受傷原因、受傷機制及ISS構成比等多項參數比較無統計學顯著性差異，具有可比性。

2 MODS組36例患者中大多為早期即發生MODS，其中第1d最多，為21例，第3d 8例，第5d 7例。最容易出現衰竭的器官為呼吸系統和腎臟，部分已發生MODS的患者經積極臟器支持治療后，臟器功能得到恢復，PCT、CRP水平亦明顯下降。

3 外周血PCT、CRP水平及APACHEⅡ評分的動態變化情況見表1、2、3。非MODS組和MODS組的血清PCT水平均于傷后第1d迅速達到高峰，之后隨著住院時間的延長，呈下降趨勢。兩組比較，各時相點血清PCT水平均具有顯著性差異(P＜0．05)。與對照組比較，非MODS組和MODS組的各時相點血清PCT水平始終高于對照組(P＜0．05，表1)。

非MODS組和MODS組的血清CRP水平均于傷后第1d達到高峰，之后隨著住院時間的延長，呈下降趨勢。兩組比較，各時相點血清CRP的水平均具有顯著性差異(P＜0．05)。非MODS組和MODS組的各時相點血清CRP水平均顯著高于對照組(P＜0．05，表2)。

非MODS組和MODS組的APACHEⅡ評分均于傷后第1d達到高峰，之后隨著住院時間的延長，呈下降趨勢。兩組比較，各時相點的APACHEⅡ評分均具有顯著性差異(P＜0．05)。對照組為健康志愿者，APACHEⅡ評分為0分，非MODS組和MODS組的各時相點APACHEⅡ評分與其比較均有顯著性差異(P＜0．05，表3)。

表1 外周血PCT水平變化(mg/L，ˉx±s)

表2 外周血CRP水平變化(mg/L，ˉx±s)

表3 患者APACHEⅡ評分值變化

討 論

MODS是嚴重多發傷患者的主要并發癥和死亡原因，而創傷后炎癥失控學說是其重要發生機制。一旦發生，就有可能序貫性發展為“全身性炎癥反應綜合征(SIRS)-膿毒癥-MODS”的動態過程。由于缺乏特異性治療手段，死亡率可高達50%～100%。因此早期預測MODS，提早實施干預措施是阻止MODS發生的關鍵所在。國內外許多學者均致力于找到某個指標能夠特異性地預測MODS的發生，即單變量指標預測，但均表現出預測性能低、準確度差、只在某類患者中有一定性能的缺點，不能夠真正地投入到臨床中作為預測工具使用。目前已提出針對個體的由不同角度指標組合形成的預測模式的建立，更有利于對MODS的預測［1］。

PCT是一個全身性炎癥標志物，在外周血血清中可測出濃度含量，是嚴重炎癥的早期標志物，是反映全身感染的敏感、特異性指標。PCT參與細胞因子網絡，調節一氧化氮(NO)的合成，抑制前列腺素和血栓烷的合成，作為炎性介質介導免疫炎癥反應。目前PCT的研究多集中在膿毒血癥相關的病情嚴重程度評分上，其與MODS的病情進展關系，研究報道較少，且其血清含量的變化對于多發傷并發癥的預測作用似乎還存爭議。本研究顯示:嚴重多發傷患者早期血清PCT水平明顯升高，且繼發MODS組與非MODS組在受傷后各時間點均存在顯著性差異，這與國內外相關報道一致［2］。筆者認為血清PCT可以為預測及診斷MODS提供一定的幫助。

CRP作為非特異性抗炎因子，是機體在應激狀態下由肝臟合成的一種急性期反應蛋白。CRP水平的變化可在一定程度上反映機體應激反應水平的高低，其上升速度、幅度及持續時間與病情發展及嚴重程度密切相關，國外文獻報道，嚴重多發傷患者在早期血清中CRP水平明顯高于正常［3］。本組資料顯示嚴重多發傷患者在早期血清中CRP水平即明顯高于正常，且MODS組在傷后第1d明顯高于非MODS組，并于傷后后呈逐漸下降趨勢，血清CRP水平變化在嚴重多發傷繼發MODS組、非MODS組和正常對照組間在各時間點呈明顯梯次關系，有一定的預測價值。

APACHEⅡ評分系統是Knaus等［4］于1985年在APACHEⅡ評分系統的基礎上簡化而來，能較全面地評估患者現有的急性生理學紊亂程度和原有的健康狀況，是目前臨床最為常用的危重病評分體系。但也有人指出其應用于特定病人群體時存在一定的缺陷，故動態進行APACHEⅡ評分對臨床了解病情、判斷預后可能更有意義［5］。本組資料顯示:嚴重多發傷患者APACHEⅡ評分早期明顯升高，而后呈逐漸下降趨勢，繼發MODS組與非MODS組在受傷后各時間點均存在顯著性差異。

綜上所述，動態監測患者血清PCT、CRP水平并聯合APACHEⅡ評分，可以更好地發現嚴重多發傷患者的病情變化，更早地預測MODS的發生，以利于指導治療，提高危重患者的救治成功率。

［1］王曦，陳維賢．血清降鈣素原對多器官功能障礙綜合征早期診斷價值的Meta分析［J］，國際檢驗醫學雜志，2013，34(11):1362-1364．

［2］朱捷，丁寧，陳曉雄．降鈣素原及C反應蛋白動態變化與嚴重多發傷后MODS的相關性研究［J］．創傷外科雜志，2009，11(3):253-255．

［3］Shimada Y，Komatsu Y，Ikezawa-Suzuki I，et al．The effect of periodontal treatment on serum leptin，interleukin-6，and C-reactive protein［J］．J Periodontol，2010，81(8):1118-1123．

［4］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al．APACHEⅡ:a severity of disease classification system［J］．Crit Care Med，1985，13(10):818-829．

［5］孫靜靜，王勇強，曹書華，等．血清PCT、CRP和APACHEⅡ評分的動態變化在預測多發傷合并膿毒癥患者預后中的價值［J］．中國急救醫學，2011，31(11):983-986．