生物型與骨水泥型人工髖關節置換治療高齡轉子間骨折早期療效的比較

閆文龍，楊小中，張 華，張 健

轉子間骨折是高齡患者常見的骨折，與股骨頸骨折相比，發病年齡更高、患者全身狀況更差，因此預后相對較差［1］。目前臨床上對高齡老年人轉子間骨折治療爭議較多，在骨水泥使用過程中出現急性低血壓、心律失常、心臟停博等嚴重并發癥的報道時有發生，而高齡患者大多合并1種或1種以上嚴重的基礎疾病，骨水泥毒性反應的發生率更高。英國學者Hossain等［2］通過大樣本的臨床研究認為在髖部骨折中應用骨水泥型半髖假體的圍手術期死亡率要顯著高于非骨水泥型。針對該類患者的特點，能否使用生物型遠端固定股骨柄代替骨水泥柄行人工髖關節置換，以及二者的療效比較如何，目前國內外報道較少。本組為了研究比較生物型遠端固定股骨假體和骨水泥型假體行人工髖關節置換治療國人高齡轉子間骨折的療效，對我院54例患者分別應用美國Depuy公司生產的AML或Solution、Zimmer公司生產的Wagner非骨水泥遠端固定型股骨假體以及Smith＆Nephew或Zimmer公司的骨水泥型假體，行人工髖關節置換術，并進行了短期的隨訪，總結其臨床治療經驗及應用價值，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

2010年8月～2012年4月間重慶醫科大學收治單側股骨轉子間骨折的高齡患者54例，皆在入院后常規拍攝骨盆X線片(1:1，股骨中上段)(圖1)。其中使用生物固定型股骨柄21例(生物固定組)、骨水泥型股骨柄33例(骨水泥組)。生物固定組男性7例，女性14例;年齡74～91歲，平均82．3歲;骨水泥組男性11例，女性22例;年齡73～98歲，平均83．4歲。經統計學處理，兩組年齡及性別構成差異無統計學意義。骨折分型:生物固定型組:Evans分型［3］，Ⅰ型21例，Ⅰ型2度2例，Ⅰ型3度5例，Ⅰ型4度14例。骨水泥組:Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅰ型1度2例，Ⅰ型2度3例，Ⅰ型3度8例，Ⅰ型4度18例;Evans分型Ⅱ型逆粗隆間骨折1例。經統計學比較，兩組Evans分型無顯著差異。術前健康狀況:仔細詢問病史及完善術前檢查后，生物固定組中18例伴有基礎疾病，占85．7%，2種及以上并發癥者15例，占71．4%。骨水泥組中29例有基礎疾病，占84．8%，2種及以上并發癥者24例，占69．7%。術前合并基礎疾病分布見表1。

2 手術納入標準

(1)年齡＞75歲，不穩定性或粉碎性骨折;(2)傷前髖膝無明顯活動受限，生活基本自理，能獨立行走;(3)合并有不同程度的骨質疏松;(4)合并有心、肺等基礎疾病長期臥床者，內科疾患經診治后，術前手術、麻醉等風險評估無絕對手術禁忌者;(4)預期壽命在5年或以上的高齡患者。

圖1 術前X線片

表1 兩組術前并存基礎疾病的情況(例)

3 方法

術中通過電子計時器計錄手術時間，手術前后紗布重量及引流瓶的量計算術中出血量，根據患者血容量及術前與術后第3d紅細胞比容的變化計算得出總丟失量［4-5］。術后3d內拍攝骨盆X線片(包假體全長)，術后6周、3、6個月及以后每6個月返院復查亦攝骨盆X線片(包假體全長)，并進行臨床評估、Harris評分和影像學評價。

臨床評估:包括傷口愈合、深部感染、深靜脈血栓、神經損傷、認知功能障礙、脫位、假體周圍骨折等，均通過臨床表現和相應檢查結果綜合判定。根據Harris［6］評分標準對髖關節功能進行評分:總分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

影像學評價:手術前后X線片對比，觀察骨折是否移位、是否愈合以及有無股骨假體周圍的透亮線、骨溶解等。透亮線為假體周圍出現的進行性線形透亮區，直徑＜2mm。骨溶解定義為假體周圍出現的進行性非線形透亮區，最寬處直徑≥2mm。透亮線及骨溶解均按Gruen［7］分區進行描述。

4 手術方法及術后處理

所有手術均由同一組醫生完成。全麻氣管插管，多導聯全自動動態心電監護。側臥位，后方Moore切口，暴露轉子間骨折部位試行復位;術前同時準備半髖與全髖假體，視患者預期壽命、基礎疾病以及術中探查軟骨情況，決定行半髖關節置換或全髖關節置換。本研究中骨水泥組33例均為半髖關節置換，生物固定組中僅2例行全髖關節置換，其余均行半髖關節置換。常規方法安置假體及引流管，術中使用改良張力帶克氏針技術復位轉子部骨折;若患者骨質疏松重，骨皮質菲薄，可預先在股骨干外環扎數道鋼絲，增強骨皮質強度，防止股骨劈裂［8］。術后患肢穿“T”字橫板鞋保持外展中立位，術后引流管均夾閉6h后開放，并于術后24h內拔除引流管，術后根據患者體重預防性使用低分子肝素鈉，時間為7～10d。術后第1d，床上行踝、膝關節主動屈伸訓練及股四頭肌等長舒縮鍛煉，在床上行雙下肢氣壓治療，每天上、下午各1次，每次持續40min。術后1～3d復查X線片(圖2)，術后第1～3d在醫護人員指導下開始扶雙拐下床患肢部分負重行走，4周后在家屬或陪伴的保護下扶單拐行走，6周后棄拐執手杖完全負重行走。

5 統計方法

采用Stata11．0統計分析軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(ˉx±s)表示，采用t檢驗，計數數據使用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般情況

生物固定組住院時間平均(13．8±4．1)d，術前平均(4．1±1．7)d;骨水泥組住院時間平均(16．9±5．3)d，術前平均(5．2±1．5)d。生物固定組手術時間平均(42．3±7．2)min，術中出血平均(149．9±27．7)ml，術后第3d總失血量(601．4±82．7)ml;骨水泥組手術時間平均(51．5±8．3)min，術中出血平均(205．2±47．3)ml，術后第3d總失血量(584．4±77．3)ml。經統計學處理，兩組術前日、總住院時間及術后第3d總紅細胞丟失量的差異無統計學意義，兩組手術時間及術中出血量的差異有統計學意義。術后生物固定組21例獲6～18個月的隨訪，平均隨訪9．5個月;骨水泥組33例獲6～18個月的隨訪，平均隨訪9．8個月(表2)。

2 臨床評估

假體周圍骨折生物固定組1例(Vancouver分型B1型)，再次入院行髖關節翻修術，術中測試假體無松動，行切開復位、鋼板及鋼纜內固定術，術后臥床6周后扶拐下床活動可。兩組均無深部感染、神經損傷、脫位等并發癥。經統計學處理，兩組各并發癥發生率的差異無統計學意義。

3 Harris 評分

兩組術后Harris評分經統計學處理差異無統計學意義(表3)。

4 影像學評價

術后定期隨訪X線檢查，生物固定組小轉子骨折不愈合1例，骨水泥組小轉子不愈合2例，與術后1周內復查X線片比較骨折塊無明顯移位;余病例均無骨折塊移位，骨折均已愈合，骨折線模糊，兩組病例均無假體周圍透亮線、骨溶解等表現。經統計學處理，各影像學并發癥發生率的差異均無統計學意義。

表2 兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間比較(ˉx±s)

表3 兩組術后6個月、末次隨訪的髖關節功能評分比較

討 論

股骨轉子間骨折是高齡患者常見的髖部骨折類型之一，病死率較高。高齡患者合并嚴重骨質疏松的股骨轉子間骨折，尤其是不穩定性股骨轉子間骨折時，越來越多的醫生選擇骨水泥型假體行人工關節置換，其即時固定效果好，可允許早期負重，減少臥床并發癥，國內外長期的臨床隨訪結果均取得了較為滿意的效果。然而在骨水泥應用過程中可能出現不同程度的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙等骨水泥中毒反應，臨床稱為骨水泥植入綜合征［9］。高齡患者大多合并多種心肺等重要臟器疾病，骨水泥對患者的影響相對會更大。由此，人們開始考慮能否選擇生物固定型遠端固定股骨假體行人工髖關節置換，來盡量減少或避免骨水泥對高齡患者的不良反應。高齡轉子間骨折的患者行生物固定人工髖關節置換的報道較少，與骨水泥型相比療效如何，目前國內外報道甚少。

本研究中兩組病例均為高齡股骨轉子間骨折患者，手術均由同一組醫生完成，患者的年齡、性別、術前合并的基礎疾病以及骨折的Evans分型基本相似，術后處理亦相同，故具有較強的可比性。

生物固定組手術時間和術中出血分別為(42．3±7．2)min、(149．9±27．7)ml，骨水泥組分別為(51．5±8．3)min和(205．2±47．3)ml，經統計學處理差異有統計學意義，提示采用遠端固定生物型股骨假體較骨水泥型假體可縮短手術時間，減少術中出血。手術時間縮短與生物固定組術中無需等待骨水泥干固，精簡了手術步驟有關。術中出血減少估計與手術時間較短以及術中無需沖洗髓腔有關。而術后第3d總失血量兩組無明顯差異，考慮與骨水泥組減少了髓腔內出血有關。

假體周圍骨折是導致人工髖關節置換術后翻修的常見并發癥之一。高齡轉子間骨折的患者均有不同程度的骨質疏松，在本研究中，生物固定組術中擴髓過程中出現股骨近端劈裂1例，術中行鋼絲捆扎復位后，假體穩定性良好。此為早期病例，在以后的手術中注意到了這一點，對術前評估骨質疏松較重、骨量較少、骨皮質較薄的患者，術中股骨髓腔擴髓前預先在骨折遠端環扎數道鋼絲(圖3)，以增強骨皮質強度，未再出現術中假體周圍骨折。另外，在生物固定假體發生骨長入之前，身體負荷的力學傳遞方式將發生改變，應力通過假體柄遠端傳向股骨，使得股骨近端不可避免地發生應力遮擋性骨吸收，易致假體周圍骨折甚至松動，特別是術前骨質疏松程度較重或使用較大直徑假體柄的患者更容易發生應力遮擋［10］。Paprosky等［11］發現假體柄直徑＞16．5mm時，股骨近端發生應力遮擋的程度明顯加重。本研究中，生物固定組術后出現假體周圍骨折1例(Vancouver分型B1型)，再次入院行髖關節翻修術，術中測試假體無松動，行切開復位、鋼板及鋼纜內固定術，術后6個月患髖Harris評分可。

圖3 術中骨折遠端預扎鋼絲

兩組深部感染、神經損傷、深靜脈血栓形成、脫位、假體下沉、松動等并發癥經統計學處理差異無統計學意義。故生物型遠端固定股骨假體行人工髖關節置換術不會增加這類患者上述并發癥發生率。

盡管在本組病例中應用生物型遠端固定股骨假體行人工髖關節置換治療高齡轉子間骨折，有效減少了術中、術后骨水泥相關并發癥的發生，并取得了良好的治療效果，但術中、術后出現假體周圍骨折的風險增高，故對生物型遠端固定股骨假體行人工髖關節置換治療轉子間骨折的手術適應證仍需嚴格把握。作者認為適應證應主要包括:(1)高齡的不穩定性股骨轉子間骨折患者;(2)骨質疏松程度不嚴重、骨量尚可、髓腔形態基本正常及髓腔寬度＜15mm的患者(圖1);(3)合并有1種或1種以上心肺基礎疾病的股骨轉子間骨折患者;(4)預期壽命在5年或以上的高齡患者。對于嚴重骨質疏松、髓腔粗大或髓腔近端呈煙囪型［12］的高齡轉子間骨折患者，選取非骨水泥型遠端固定股骨假體前應慎重。然而隨著居民健康意識的不斷提高，早期預防或抗骨質疏松意識越來越強，作者臨床中發現部分高齡患者骨質疏松程度并不嚴重，特別是高齡男性或體力勞動者，一般骨量相對較好，非骨水泥型遠端固定股骨假體仍不失為一種較為有效、安全、可行的方法，充分的術前評估、合適的手術適應證、正確的假體選擇及手術操作是其關鍵。但由于本文報道的病例數相對較少，隨訪時間不夠長，長期的治療效果如何，遠期將可能有哪些并發癥出現，有待進一步觀察隨訪。

［1］Gullberg B，Johnell O，Kanis JA．World-wide projections for hip fracture［J］．Osteoporos Int，1997，7(5):407-413．

［2］Hossain M，Andrew JG．Is there a difference in perioperative mortality between cemented and uncemented implants in hip fracture surgery［J］．Injury，2012，43(12):2161-2164．

［3］Evans EM．The treatment of trochanteric fractures of the femur［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1949，31B(2):190-203．

［4］Sehat KR，Evans RL，Newman JH．Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty．Correct management of blood loss should take hidden loss into account［J］．JBone Joint Surg(Br)，2004，86(4):561-565．

［5］Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults［J］．Surgery，1962，51(2):224-232．

［6］Harris WH．Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ace-tabular fractures:treatment by mold arthroplasty［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4):737-755．

［7］Gruen TA，Mcneice GM，Amstutz HC．“Modes of failure”of cemented stem type femoral components［J］．Clin Orthop Relat Res，1979，(141):17-27．

［8］Engh CA Jr，Hopper RH Jr，Engh CA Sr．Distal ingrowth components［J］．Clin Orthop Relat Res，2004，(420):135-141．

［9］Donaldson AJ，Thomson HE，Harper NJ，et al．Bone cement implantation syndrome［J］．Br JAnaesth，2009，102(1):12-22．

［10］Moreland JR，Moreno MA．Cementless femoral revision arthroplasty of the hip:minimum5 years follow up［J］．Clin Orthop Relat Res，2001，(393):194-201．

［11］Paprosky WG，Greidanus NV，Antoniou J．Minimum 10-year-results of extensively porous-coated stems in revision hip arthroplasty［J］．Clin Orthop Relat Res，1999，(369):230-242．

［12］Toni A，Fabbri F，Scimeca GB，et al．Computerized morphometric analysis of the femoral diaphyseal canal［J］．Chir Organi Mov，1995，80(2):207-219．