手部創傷患者應用橈動脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復的臨床效果觀察

劉建標

手外傷后手指皮膚缺損臨床較為常見，且80%患者伴有肌腱與骨組織暴露。設計移植皮瓣修復損傷是治療手部創傷患者的常用方法，主要包括推進皮瓣、鄰指皮瓣及指動脈背側支皮瓣等，皮瓣供區一般在手指及腕處，影響手指外觀及功能［1］。若應用前臂橈動脈、尺動脈支皮瓣等進行修復，有皮瓣質地較差、傷處亦暴露及手術不在同一觀察視野等缺點［2］。應用橈動脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復可以有效緩解患者的臨床癥狀，提高皮瓣的存活率，解決了創面外露、皮瓣臃腫等缺點［3］。本文主要以我院2010年7月～2013年3月收治的20例手部創傷患者為研究對象，分析了橈動脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復手術的臨床治療效果及應用價值，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組20例(20指)，其中男性14例，女性6例;年齡18～49歲，平均(33．8±12．5)歲。致傷原因:擠壓傷6例，砸傷7例，切割傷7例。入院檢查:均為手指受傷，其中拇指3指、示指8指、中指5指、無名指3指、小指1指。創面面積1．2cm×2．1cm～1．3cm×2．5cm，傷指均伴有指動脈斷裂、部分缺損、供血障礙;合并伸肌腱缺損5例，掌側中節皮膚軟組織缺損7例，背側皮膚缺損4例，掌側進節遠端掌側合并部分背側皮膚軟組織缺損4例;20傷指均合并骨折。

2 手術方法

首先進行傷處處理:對患者采用臂叢神經阻滯麻醉，在氣囊止血帶下手術。徹底清洗傷處，對有指骨骨折、血管及神經損傷的患者，予以骨折復位克氏針內固定，縫合修復屈伸肌腱及指神經。創面清潔者可進行一期皮瓣修復，繼續暴露指固有動脈及神經，確保動脈搏動通血良好;受傷處污染嚴重者則待創面肉芽生長良好、無感染滲出后行皮瓣移植術。設計皮瓣:(1)定點:設計部位為橈動脈掌淺支從手舟骨結節分支處進入皮瓣;(2)畫線:即皮瓣縱軸線，在手舟骨結節和腕橫紋之間作平行線;(3)找面:打開皮瓣縱軸線兩旁，觀察皮膚松緊程度，以供區能直接閉合作為最大面積，將橈骨莖橈動脈搏動處和舟骨結節尺側緣連線作為投影線，以穿皮點為皮瓣中心，擴大缺損面積設計皮瓣;(4)切取移植皮瓣:實施麻醉后，于皮瓣近側切開，剪切結扎，暴露橈動脈，分離顯露掌淺支，從掌長肌腱淺層向遠端掀起皮瓣，皮瓣攜帶正中神經掌淺支，順沿皮瓣邊緣，留下皮下靜脈，切下皮瓣，縫合皮瓣邊緣與受傷處邊緣，在顯微鏡下觀察皮瓣靜脈與指背皮下靜脈吻合狀況，止血，縫合切口(圖1)。

圖1 患者男性，37歲。切割傷后2h入院

3 療效觀察標準

對20例進行隨訪觀察，術后6個月評價患者手功能恢復情況:參照1975年美國手外科推薦的系統評定方法［4］用關節總體活動度(TAM)評定屈伸肌腱療效。總體活動度=總關節屈曲度之和-各關節伸直受限之和。優:活動范圍正常(與健側比較)，良:總體活動度＞健側75%;中:總體活動度＞健側50%;差:總體活動度＜健側50%。

記錄術后皮瓣存活、壞死率、上皮化、感染率、術后第3個月的X線檢查骨折愈合情況、指甲再生(與未受傷手指比較指甲的生長速度≥60%為良好)、鉤甲畸形、再植術后手指的輕微屈曲功能(活動度與健側比較達到健側75%)。

4 術后處理

術后抬高患指，按照常規劑量實施抗凝藥物。在顯微鏡下觀察皮瓣吻合狀況，術后1周進行康復訓練。

結 果

術后對20例進行隨訪觀察，隨訪時間6～12個月，平均(8．7±1．4)個月。術后第5天，有2指發生感染，2指皮瓣出現局部壞死，經過換藥和對癥處理后皮瓣均存活，感染得到控制;其余16指皮瓣外觀良好，腫脹程度較輕，色澤與原手指皮膚接近。隨訪過程中，20指上皮化全部成功，X線檢查骨折愈合良好;有1指指甲再生緩慢，2指鉤甲畸形，有2指傷口恢復后觸覺較健側遲鈍。所有傷指在骨折及傷口愈合后經過適當的功能鍛煉，手指關節活動均恢復良好。術后手功能評分:所有患者均隨訪6個月，在第6個月時進行手功能評價:優14例(70%)、良3例(15%)、中3例(15%)。

討 論

橈動脈掌淺支從橈動脈橈側發出，其投影點在遠腕橫紋近側，延伸于斜向舟骨結節尺側于深筋膜深層至手掌組成掌淺弓。自舟骨結節進入手掌，途中發出2～5支分支營養腕掌側皮膚，皮瓣處靜脈較豐富，皮瓣由正中神經掌皮支支配。臨床手指受傷面修復方法有很多種，傳統修復皮瓣尤其是髂腹股溝皮瓣雖具有安全實用的特點［5］，但部分患者會需二次手術，皮瓣修復后臃腫且喪失感覺［4］。移植島狀皮瓣，包括以指動脈為蒂的島狀皮瓣，使手部損傷或瘢痕攣縮，影響患者生活，因此大都不采用局部皮瓣移植。游離皮瓣轉移具有患者受傷處損傷小且術后各項恢復均較好等特點，因此臨床醫者認為其是手部組織損傷修復的最佳選擇［6］。游離移植成活率與顯微外科技術密切相關。在通過患者要求、醫者水平及雙方有效溝通的基礎上，游離皮瓣移植可為首選。游離皮瓣供區可供選擇的范圍較大，主要包括趾腹側方皮瓣與尺動脈腕上支游離皮瓣等。容易發生供區損傷面積大、影響外觀及危害血管等不良現象［7］。2003年Sakai首次報道橈動脈掌淺支皮瓣橫行皮瓣臨床應用［8］，因具有損傷面積小、術后外觀及功能恢復良好等優點，逐漸應用于臨床。

皮瓣手術及優缺點:研究顯示，對于穿支血管檢查，多普勒被認為是最簡單有效的方法［9］。對患指進行彩色多普勒超聲檢查，了解受區穿支及血管血行情況。外科醫生需正確解讀彩超結果，因血流方向會遺漏部分穿支，造成假陰性。橈動脈掌淺支會發生血管變異，當掌淺支作為腕部主干血管時，為減少對手部供血產生的負影響，應取對側進行手術。橈動脈掌淺支存在橈動脈高位分支［10］，部分高位分支不能到達皮瓣遠端，無法供應皮瓣血運，易造成皮瓣壞死。本組有2指發生感染，2指皮瓣出現局部壞死，經過換藥和對癥處理后皮瓣均存活，感染得到控制，其余16指皮瓣外觀良好，腫脹程度較輕，色澤與原手指皮膚接近。隨訪過程中:20指上皮化全部成功，X線檢查骨折愈合良好;有1指指甲再生緩慢、2指鉤甲畸形，有2指傷口恢復后觸覺較健側遲鈍。所有傷指在骨折及傷口愈合后經過適當的功能鍛煉，手指關節活動均恢復良好。根據患者的實際情況選擇動脈搭配方式，使皮瓣血管蒂動脈遠近端吻合。選擇受區皮下靜脈，供區皮下靜脈粗大，兩者適宜吻合;本組發現皮下靜脈有時很難找到相匹配受傷處靜脈，此時將行靜脈精細吻合以減少術后靜脈回流障礙，也可提高皮瓣存活率，本組皮瓣存活率達80%，臨床效果顯著。本組攜帶皮瓣部分分束支與指神經吻合，修復神經以恢復手指感覺。皮瓣優缺點:皮瓣血管一般口徑較粗大，且帶有行靜脈，易于吻合靜脈與指動脈，術后血運良好。皮瓣術后不臃腫，無需二期整形手術，供區與受區顏色接近，術后外觀好，本組鉤甲畸形發生率僅為10%，相比傳統手術，效果明顯。皮瓣供區面積較小，對皮膚缺損有限制且要求顯微外科血管吻合技術高。

綜上所述，橈動脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復術治療手部創傷患者具有顯著的臨床療效，全面有效治療手部創傷，手術操作簡單方便，有效提高皮瓣的存活率，恢復手指感覺，保持良好的手指外觀，減少并發癥的發生，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

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［8］聶振軍，李東，劉雷．上臂外側游離皮瓣治療重度虎口瘢痕攣縮［J］．中國美容整形外科雜志，2011，22(6):357-358．

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