有限切開微創空心螺釘治療成人不穩定性肱骨近端骨折

汪金榮，劉 洪，周順文，劉 賓，趙念東，楊新文

肱骨近端骨折是一常見損傷，占全身骨折的2%～5%，占所有肱骨骨折50%，中老年骨質疏松者發生率較高，占70%以上［1］。青壯年骨質質量較好，因此損傷多為高能量所致，對這部分患者肩關節功能的全部重建和恢復非常重要，其功能的恢復好壞，不僅依賴于構成肩關節骨質的完整性，更依賴于肩關節周圍軟組織復合體的完整性。對中老年骨質疏松性骨折應用切開或微創鎖定板固定目前學者們已達成共識［2-4］，也成為治療該類骨折的經典術式，但就要求術后功能恢復全面的年輕患者，具有美學方面要求的年輕女性患者，或多或少有幾分憂慮。我們采用有限切開微創空心螺釘治療該類骨折，取得了滿意的結果。

臨床資料

1 病例選擇

沒有嚴重內科疾病，骨量中等以上，無肱骨干近段的合并骨折者;NeerⅡ型骨折和骨折并發脫位者;Ⅲ型骨折和骨折并發脫位者;Ⅳ型骨折和＜45歲骨折并發脫位者;陳舊性骨折時間＜4周者。

2 一般資料

本組男性27例，女性18例，年齡16～65歲，平均38．42歲。左側19例，右側26例。新鮮骨折43例，陳舊性骨折2例;開放性骨折5例(Gustilo分類為Ⅰ型)［5］，閉合性骨折40例。

3 手術方法

首先處理危及生命的合并傷。患者取仰臥位，患肩墊高，呈45°。手術在臂叢或全身麻醉下進行，C型臂擺好位置，在肩峰下行2～3cm切口，牽引肱骨遠端。當達到輕度過牽時，術者食指通過切口進行三維觸摸，一方面可更精確地進行骨折復位，另一方面確定空心釘的進釘點和方向。骨折極度不穩或大小結節的骨折塊可用克氏針和尖端復位鉗臨時固定。經C型臂透視和進一步觸摸認為骨折復位滿意后，用2～5枚4．0mm空心釘完成最終固定。如果合并脫位，首先用帶有螺紋的“T”型復位手柄復位肱骨頭，然后進行上述操作。陳舊性骨折首先用骨膜起子分離骨折端的纖維骨痂，然后用克氏針較尖的提骨鉤進行復位固定。對伴有肱骨頭旋轉和內側有蝶形移位性骨塊，矯正肱骨頭的旋轉是復位的關鍵。筆者是在肱骨頭上鉆入2～3枚帶螺紋的克氏針，在食指觸摸指引下進行矯正，助手穩定克氏針，用形狀各異的自制提骨鉤進行內側蝶形骨塊復位，然后利用尖端復位鉗同時使用克氏針進行臨時加壓固定，最后進行空心加壓螺釘固定。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，16歲。a、b．肱骨近端的二部分骨折，骨折為極度不穩定型;c．復位經過;d．手術完成時切口狀況;e、f．內固定穩定，骨折復位及皮膚切口愈合良好

4 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染2～5d，前臂屈肘90°三角巾懸吊，術后第1天進行腕肘關節的屈伸活動，第4天開始進行鐘擺運動和三角肌的等長收縮(聳肩)，1～6周根據骨折復位情況和骨折端的嵌插程度適時進行肩關節主動、被動、前屈、后伸及外展功能鍛煉。12～14d拆線。術后4、8、10、12、18、24周分別攝片復查，直至骨折愈合。

結 果

本組45例均獲得隨訪，時間6～18個月，全部病例無內固定失效，無切口感染。29例在6～8周愈合，16例在12～18周內愈合，平均愈合時間為9．86周。采用Neer評分方法［1］評定療效:疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分;90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組病例中Neer評分:優37例，良6例，可2例;優良率95．56%。

討 論

肱骨近端骨折的治療分非手術治療和手術治療。支持非手術治療者認為，手術對周圍組織損傷大，易造成肱骨頭缺血壞死和功能恢復不全。但隨著新的內固定物的出現和新手術方法的產生，手術技巧不斷改進，并發癥報道越來越少，相反非手術治療的并發癥——肩關節僵硬、長期疼痛、繼發性腋神經損害、廢用性骨質疏松、廢用性肌萎縮至肩關節功能恢復較差等愈加突顯。尤其是在成角分離移位較大的年輕患者，非手術治療對功能的完全恢復較困難。因此，更多的作者主張手術治療。現在普遍認為移位的二部分骨折，嚴重的外科頸粉碎性骨折，大、小結節受累的四部分骨折以及大多數三、四部分骨折是切開復位內固定的指征［2-3］。

胸大肌三角肌間隙入路的肱骨近端鎖定板治療，其在生物力學方面的優越性是以往任何內固定物不可比擬的，目前學術上一致認為是肱骨近端骨折的標準化手術［5］。

對那些年紀較輕、功能恢復要求較高、愛美的年輕女性，肩上一個長條形瘢痕，嚴重影響穿著，或多或少都給其帶來了憂慮感，這種不愉感越來越受到更多醫學專家和美學專家的關注［2-3］。開放性手術一方面新增了皮膚軟組織切口，加重了原有的損傷，特別是三角肌部分切斷和器械的擠壓碾磨，促使了更多的肌纖維失效和纖維化，三角肌和胸大肌止點的損傷也不能避免。由于肌力的下降，上肢上舉力量有可能下降，這對體育運動者影響不小;另一方面開放性手術多少都需剝離骨膜，甚至損傷骨折后殘存有效的肱骨頭血供——由旋肱前動脈發出的弓動脈及旋肱后動脈的升支，雖然該類手術肱骨頭壞死和骨不愈合報道較少，但應該注意。因此，現有專家學者嘗試用經皮微創鋼板內固定術(MIPPO)治療肱骨近端不穩定骨折［34］，并取得了滿意的治療結果。但手術難度大，操作中一定要在骨膜下造成鋼板通道，否則將大大提高腋神經損傷的可能性。不論開放性鎖定鋼板技術、還是MIPPO技術治療老年性肱骨近端骨質疏松性骨折、肱骨外科頸合并頸下肱骨干粉碎性螺旋性骨折，鎖定板技術確實是一種非常可取、良好、接近生物學固定的技術。但筆者認為不是一種好的固定物就適宜于所有的患者。對那些需要功能恢復完善的年輕患者，穿著時尚的年輕女性患者，特別是還需繼續進行體育運動的運動員，肱骨近端骨折的鎖定鋼板技術還是有令人憂慮和需要改進的方面。

筆者應用經皮或有限切開微創空心釘技術治療45例成年人肱骨近端骨折，無內固定失效，無肱骨頭壞死病例發生。該手術由于無切口或切口較小，對肩部的關鍵肌——三角肌、胸大肌等干擾較小;無肌肉與骨骼的分離;無肌束和附著點的切斷等操作，骨骼和肌肉仍屬一個整體，直接跨過了肌肉骨骼由于手術分離帶來的術后必然的重建時期，肌肉可立即進行收縮等功能煅練，肌肉骨骼復合體即早得到應有的生理性刺激，這種刺激在加速局部血液循環、改善微循環及激活骨內外膜骨前體細胞、促進骨基質的形成是任何藥物和治療無法比擬的，它大大提高了骨折愈合的能力和速度，有效防止了關節積血腫脹、僵直、運動功能障礙等的發生。其在本質上繼承了手法復位外固定的優點，又在固定方面吸取了內固定的所有優點，避免了以上兩種骨折治療方面的不足之處。骨質條件較好、功能恢復要求較完全、需美學方面考慮的年輕女性患者，可嘗試進行經皮或有限切開微創空心釘術，術后患者滿意度都非常高。

筆者推薦在C型臂輔助下進行有限切開，這種方法可明顯減少患者和手術者接受X射線的劑量，顯著縮短手術時間，術者手指的觸摸是非常完全的四維立體，使復位更形象、更完全，進釘點和進釘方向更加真實和可靠，是一種全新的無需直視幫助的復位和固定技術，它既具有操作的簡單性，也有操作的立體性和可靠性，更具有現代生物學固定的優點。如果閉合復位不成功應當機立斷進行有限切開，在術者手指幫助下進行細致復位和進釘操作。在復位過程中應用不同形狀的提骨鉤對良好的復位幫助較大。在完成最終的空心釘固定前，適時應用克氏針維持骨塊冠狀位的穩定和應用尖端復位鉗經皮進行加壓維持骨折塊軸向位的穩定是非常必要的。兩項技術如果應用得當不僅能維持筆者初始復位的效果，而且能進一步完成初始復位不能完成的“真空現象”。

有限切開微創空心釘技術不建議應用于以下患者:(1)Neer分型Ⅳ型、年齡＞60歲和Ⅳ型合并肱骨頭脫位者;(2)伴有肱骨頭劈裂性骨折者，因可能是肱骨頭置換的指征;(3)有明顯骨質疏松的肱骨近端骨折者，因其對明顯骨質疏松骨折的固定穩定程度受到質疑;(4)外科頸呈節段性重度粉碎性骨折和合并有肱骨近段骨折者，對該部分患者仍推薦使用鎖定鋼板技術。

［1］Neer CS2nd．Four-segment classification of proximal humeral fractures:purpose and reliable use［J］．J Shoulder Elbow Surg，2002，11(4):389-400．

［2］Kristiansen B，Barfod G，Bredesen J，et al．Epidemiology of proximal humeral fractures［J］．Acta Orthop Scand，1987，58(1):75-77．

［3］羅小中，李康華，邱志龍，等．經皮微創鋼板技術加植骨治療老年肱骨近端Neer三、四部份骨折［J］．創傷外科雜志，2013，15(6):504-506．

［4］黃沛彥，董有海，顧軍，等．經皮微創鋼板內固定治療肱骨近端骨折的解剖學研究及初步臨床報告［J］．中華創傷骨科雜志，2011，13(8):710-714．

［5］呂楊，李少柟，周方，等．鎖定板及半肩關節植換治療肱骨近端骨折的療效分析［J］．中華創傷骨科雜志，2011，13(3):226-229．