經傷椎椎弓根固定不植骨治療不穩定型胸腰椎骨折

魚紅進，劉興國，王振漢，宋明輝

胸腰椎不穩定骨折常由較大外力(如高處墜落、交通事故等)引起胸腰段脊柱的三柱損傷，均需手術治療糾正后凸和(或)旋轉畸形、解除椎管內占位及神經壓迫、重建脊柱的穩定性［1］。當其不伴有神經損傷時容易被輕視。后路短節段椎弓根螺釘內固定及橫突間植骨融合是治療不穩定型胸腰椎骨折的常用方法，但椎體高度丟失、后凸畸形、內固定松動斷裂、慢性腰背痛等并發癥常見。我科于2008年7月～2011年6月間收治的44例無神經損傷的不穩定型胸腰椎骨折，采用急診全麻下先行雙踝懸吊法手法復位，再經后正中入路經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定(6釘2棒1橫聯)，術中不植骨融合，取得了較好的療效，總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料

44例患者中，男性28例，女性16例;年齡22～57歲，平均36．8歲。致傷原因:道路交通傷18例，摔傷26例。骨折按Denis分類壓縮型(椎體前緣壓縮＞50%、Cobb角＞20°或MRI證實后方韌帶復合體損傷［2］)13例，爆裂型31例。所有患者均無神經功能損傷，CT證實椎體后壁凸向椎管內34例。24h內急診手術35例，傷后1～6d手術9例。

2 手術方法

手術采用全身麻醉，俯臥位。所有患者均于麻醉充分后行雙踝牽引懸吊及手法整復使后凸畸形完全消失，經C型臂X線機透視證實骨折已大部分復位。患者胸部及雙側髂部墊高維持胸腰段略呈過伸位并使腹部懸空。取傷椎后正中切口，長6～8cm，逐層顯露傷椎及上下相鄰椎的棘突、椎板、關節突及椎弓根進針點。經椎弓根于傷椎及其上下椎置入椎弓根螺釘，將預彎的連接棒安裝后雙側同時適度撐開并鎖緊，安裝橫聯(所使用的內固定器械為GSSⅡ型或UPASS)。注意傷椎置釘時盡可能靠近并平行于椎體上關節面，螺釘不要太長，置釘稍淺一些，以利于骨折復位。所有患者均未行植骨，傷口內留置引流管1根，逐層縫合。

3 術后處理

術后48h內引流量＜50mL即可拔除引流管。常規預防性應用抗生素1～2d。術后2周傷口拆線并開始腰背肌功能鍛煉，術后6周戴支具雙拐保護下地活動，術后3～4個月解除支具，術后10～12個月拆除內固定。

4 療效評定

觀察手術時間、出血量、并發癥情況、Cobb角、傷椎前緣高度比值及VAS疼痛評分。

結 果

44例術后獲得10～16個月(平均12．4個月)隨訪。手術時間50～105min，平均70min;術中出血量100～400mL，平均200mL;術中及術后未出現神經損傷、傷口感染等并發癥;Cobb角術前26．3°±4．7°，術后4．3°±1．4°，拆除內固定時5．2°±1．2°;椎體前緣高度比值術前43．3%±14．7%，術后97．3%±4．4%，拆除內固定時96．3%±3．4%;VAS疼痛評分術前7．6±0．5，拆除內固定時1．2±0．4。無內固定物松動斷裂。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，35歲。胸12椎體壓縮骨折，椎體高度丟失＞1/2，MRI提示無神經損傷，術后椎體高度完全恢復

討 論

1 傷椎置釘的必要性

胸腰段位于脊柱較固定的胸椎向活動幅度較大的腰椎的過渡區域，是胸椎后凸向腰椎前凸的轉折點，損傷后容易形成脊柱應力集中點。胸腰椎爆裂骨折的主要治療目的是重建脊柱的穩定性，恢復脊柱的生理曲線［2］。臨床實踐中發現即使是爆裂性胸腰椎不穩定骨折，大部分病例表現為椎體的爆裂，而椎弓根特別是椎弓根體部基本保持完整［2］，所以經傷椎椎弓根置釘已經被廣泛采用。傳統的跨傷椎4釘2棒固定方法術后常出現椎體高度丟失、后凸畸形及內固定物松動斷裂。經傷椎的短節段6釘固定強度明顯優于傳統的4釘固定，其內固定斷裂、松動顯著減少。胡樵等［3］在動物腰椎模型上發現6釘固定的穩定性明顯優于4釘，能更好地分散內固定的承載應力。潘勇、陳志剛等［4-5］在經傷椎6釘固定方面也取得了較好的臨床療效。另外，經傷椎固定螺釘有利于更好地進行骨折復位。作者在傷椎置釘時刻意將螺釘接近傷椎上緣，通過該螺釘可以在一定程度上進行傷椎的撬撥復位［6］;同時，將傷椎螺釘釘尾置淺，在安裝連接棒撐開鎖緊時可以將傷椎向前方推頂，有利于滑入椎管內的椎體后緣骨片的間接復位［7-8］。

2 不植骨融合的可行性

筆者治療胸腰椎骨折的目的在于傷椎骨折的復位與固定，當骨折愈合后脊柱的穩定性也就隨之得到了恢復。植骨融合只能帶來椎骨間的活動消失，并不能代替傷椎椎體的骨質愈合。只要有足夠的休息時間，絕大多數嚴重壓縮或粉碎的椎體骨折都能夠愈合并獲得足夠的支撐。后路的植骨不會對椎體的愈合帶來任何的幫助。椎體骨折復位后早期前、中柱骨折部可能沒有任何支撐。如果過早負重，所有應力都將由薄弱的后柱及內固定物負擔。過大的應力集中在螺釘及其周邊的松質骨上，螺釘對松質骨的切割作用將非常明顯，此時椎體高度丟失、后凸畸形及內固定物松動斷裂等將很容易發生，而后路薄弱的植骨很難阻止［9］。因此充足的臥床休息時間非常必要，6周以上的時間將使傷椎得到初步的愈合并獲得相當的支撐力。筆者在拆除胸腰椎骨折內固定物時發現，包括當初后柱韌帶完全斷裂的患者在內，幾乎所有患者的椎間穩定性良好，斷裂的韌帶獲得良好愈合，取出內固定物后椎間穩定性仍然完好［10］。筆者認為若不進行椎管減壓探查，不需要后路植骨。由于椎間仍存在微動，應于術后10個月左右傷椎完全愈合后取出內固定物，否則內固定物斷裂松動幾乎是必然的。另外，不植骨減少了手術創傷，縮短了手術時間，取出內固定后保留了相應節段脊柱的活動度，對患者是有益的。于鳳珍等［11］做過類似的嘗試，也取得了較好的效果。本組病例主要針對無神經損傷的情況，對于神經損傷、全椎管減壓、后柱破壞嚴重的病例，筆者仍然同意大多數學者進行植骨的方法。

3 術前復位是安全和必要的

術前在麻醉松弛狀態下，筆者對所有患者進行雙踝懸吊牽引手法復位，要求盡可能將患者骨折移位完全糾正并得到C型臂的透視確認。復位時患者俯臥于手術床上，一名助手扶住患者雙肩作為對抗，由兩名助手各持患者踝關節向后上方牽引使患者脊柱后伸，術者右手環抱患者大腿輔助后伸動作的同時，左手在脊柱后凸部稍作頂壓即可完成復位。復位后棘突后凸消失恢復平滑，通過胸部和雙側髂部墊高維持胸腰段的后伸體位及腹部懸空。若影像學檢查證實患者椎板有骨折，術者左手在后凸部上下臨近部位推頂可以達到同樣的效果。筆者發現傷后1周內手術的患者絕大多數都可以得到滿意的復位，所有患者均未出現因復位導致的神經損傷。

經過復位骨折移位已大部分得到糾正，這為術中通過后路內固定器械將骨折完全復位奠定了基礎。術中只需稍作撐開推頂即可達到滿意的最終復位，不需螺釘承受太大的應力。再經過術后充足的臥床時間椎體骨折已初步愈合并獲得一定程度的支撐力，椎弓根螺釘始終沒有經受太大的應力。因此筆者認為術前復位為獲得優良的復位和避免內固定物早期斷裂發揮了重要作用。

［1］蔣國強，岳兵，盧斌．短節段通用脊柱系統內固定加傷椎內植骨治療胸腰椎不穩定骨折［J］．創傷外科雜志，2012，14(1):12-15．

［2］鄭曉勇，侯樹勛，李利．經傷椎椎弓根椎體內結合椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折的長期療效觀察［J］．創傷外科雜志，2009，11(6):484-487．

［3］胡樵，黃勇，趙東升，等．胸腰椎骨折傷椎椎弓根內固定的生物力學研究［J］．河北醫學，2008，14(7):57-61．

［4］潘勇，初同偉，郝勇，等．經傷椎與不經傷椎椎弓根螺釘復位固定治療胸腰椎骨折的臨床對比研究［J］．中華創傷雜志，2009，25(8):694-697．

［5］陳志剛，周廣鎰，呂書軍，等．胸腰椎爆裂骨折兩種后路術式的療效比較［J］．實用骨科雜志，2009，15(11):804-806．

［6］呂豪珍，林紅，張紹昆，等．經傷椎椎弓根置釘技術在胸腰段骨折中的應用［J］．中國組織工程研究，2012，16(9):804-806．

［7］袁強，田偉，張貴林，等．骨折垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用［J］．中華骨科雜志，2006，4(4):217-222．

［8］殷軍，李愛民，王寧，等．短節段加傷椎固定結合硫酸鈣填充治療胸腰椎爆裂骨折［J］．中國脊柱脊髓雜志2011，21(7):561-565．

［9］Muller U，Berlemann U，Sledge J，et al．Treatment of thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit by indirect reduction and posterior instrumentation:bisegmental stabilization with monosegmental fusion［J］．Eur Spine J，1999，8(2):284-289．

［10］Sanderson PL，Fraser RD，Hall DJ，et al．Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures without fusion［J］．Eur Spine J，1999，8(6):495-500．

［11］于鳳珍，徐衛國，肖善富．胸腰椎骨折短節段固定不植骨的臨床研究與應用［J］．脊柱外科雜志，2007，5(4):246-247．