余利堅(jiān)，姚 健

鈍性腹部損傷時(shí)，腹腔鏡為我們提供了一種新的腹腔探查方法。目前腹腔鏡多需建立CO2氣腹，對于腹內(nèi)臟器特別是實(shí)質(zhì)臟器的聯(lián)合損傷合并失血情況下，建立氣腹提升腹腔內(nèi)壓將進(jìn)一步影響血流動(dòng)力學(xué)和主要臟器功能，使患者面臨更大的危險(xiǎn)［1-2］，也限制了腹腔鏡技術(shù)在腹部損傷救治中的用途。非氣腹腹腔鏡具備腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，又不需要建立CO2氣腹，在腹部損傷腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用中有一定價(jià)值。故本研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，建立肝脾聯(lián)合損傷的動(dòng)物模型，通過檢測心肌酶了解肝脾聯(lián)合損傷后不同氣體壓力對心臟的影響。

材料與方法

1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

健康雄性新西蘭兔48只(體重2．0～3．1kg)，由第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供［scxk(渝)2007-0005］，動(dòng)物于實(shí)驗(yàn)前一晚禁食，只供應(yīng)水。實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格遵守國家《動(dòng)物實(shí)驗(yàn)管理?xiàng)l例》不虐殺動(dòng)物，動(dòng)物尸體定點(diǎn)丟棄處理。按不同肝脾致傷程度和氣腹情況隨機(jī)分為6組(根據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表進(jìn)行分配)，每組8只，見表1。

2 主要儀器

全自動(dòng)生化儀(Beckman DXC-800);肝臟血流量記錄儀(PowerLab/8SP，AD Instrument Pty Ltd;澳大利亞);DL5-2A離心機(jī)(北京醫(yī)用離心機(jī)廠);自制簡易CO2氣腹裝置和測壓儀;PE-50型導(dǎo)管等。

表1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組

3 動(dòng)物模型

雄性新西蘭白兔戊巴比妥鈉30mg/kg(即1mL/kg)經(jīng)耳緣靜脈進(jìn)行麻醉，取仰臥位固定四肢及頭部于兔臺(tái)上，頸部、劍突下及右后肢內(nèi)側(cè)腹股溝部備皮、常規(guī)消毒以備插管。

插入導(dǎo)尿管，留置尿袋收集并記錄各時(shí)相點(diǎn)尿量。于頸部正中逐層切開皮膚及肌肉，暴露及分離氣管，T型切開氣管，常規(guī)留置氣管插管，保持自主呼吸。右腹股溝肌間溝剪開皮膚、分離組織，仔細(xì)游離股動(dòng)脈和股靜脈，結(jié)扎動(dòng)靜脈分支，插動(dòng)脈導(dǎo)管后接血壓計(jì)確認(rèn)在動(dòng)脈內(nèi)，用以抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本;置靜脈導(dǎo)管接注射器回抽靜脈血確認(rèn)插入靜脈，用以抽取血樣本和滴注林格氏溶液。實(shí)驗(yàn)過程中右股靜脈持續(xù)滴注林格氏溶液［10mL/(kg·h)］。劍突下腹部正中切口，長約3cm，順白線逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉及腹膜進(jìn)入腹腔，暴露肝、脾后使用手術(shù)刀切開肝脾造肝脾聯(lián)合損傷模型，肝脾損傷參照Moore分級標(biāo)準(zhǔn)分級［3］:Ⅱ級肝損即肝內(nèi)深度1～3cm，長度＜10cm;Ⅲ級肝損傷，即肝裂傷深度＞3cm;脾損傷:裂傷長8～10mm，深4～5mm。術(shù)中出血量均在3mL以下，術(shù)后迅速腹壁分兩層嚴(yán)密縫合，肝、脾聯(lián)合傷完成保持0．5h后，氣腹組向腹腔內(nèi)充入CO2氣體并保持一定的壓力，非氣腹組則將腹壁懸吊起后保持。

4 指標(biāo)檢測

非氣腹組(0mmHg氣腹壓力)于建模后0．5、1、2．5、3h，氣腹組與氣腹前、氣腹后0．5h、氣腹后2h及撤去氣腹后0．5h(后文分別以T1、T2、T3、T4代替)，分別抽取靜脈血(2mL)立即3 000r/min離心10min，取上層清液冷凍，采用聯(lián)酶免疫法(ELISA法)檢測心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、肌紅蛋白(Mb)。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后用動(dòng)脈氣體栓塞法處死動(dòng)物，取心、肝、腎肉眼觀正常組織(切取前方中央部外觀正常組織)標(biāo)本約3cm×3cm，中性甲醛固定后行石蠟切片并HE染色。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

處理數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示，用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)和相關(guān)分析。組間和組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析。以P＜0．05為差異有顯著性。

結(jié) 果

各組兔心、肝、腎標(biāo)本在HE染色下觀察，均未見形態(tài)學(xué)改變。肝、脾聯(lián)合傷后非氣腹和氣腹對兔cTnT的影響(見表2)。非氣腹和氣腹?fàn)顟B(tài)下各時(shí)相點(diǎn)兔心肌肌紅蛋白(Mb)的變化。所有組別數(shù)據(jù)均＜21μg/L，無法檢測出差別。

表2 非氣腹和氣腹?fàn)顟B(tài)下各時(shí)相點(diǎn)兔cTnT的變化(ˉx±s)

討 論

肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器的外傷，是腹部閉合性損傷中突出的問題。腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中具有較明顯的優(yōu)勢，如可以減少陰性剖腹探查率;以較小的創(chuàng)傷獲得準(zhǔn)確的診斷;準(zhǔn)確定位以避免常規(guī)大的探查切口的應(yīng)用;降低術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生率等，因此腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表，近年來逐漸被運(yùn)用到創(chuàng)傷領(lǐng)域。現(xiàn)在的腹腔鏡技術(shù)很大程度都需要?dú)飧梗菤飧箤?chuàng)傷后病理生理的影響還未完全清楚，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷和嚴(yán)重心肺合并癥的患者氣腹尚有禁忌，特別是腔鏡所需的氣腹導(dǎo)致腹腔臟器血流量減少，在低血容量時(shí)更為明顯。而非氣腹腹腔鏡在這些方面就有較大的優(yōu)勢，它的應(yīng)用為嚴(yán)重創(chuàng)傷和嚴(yán)重心肺合并癥患者提供了一種更加安全的選擇。故研究應(yīng)用非氣腹腹腔鏡在胸腹創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體的安全性和可行性極有必要。

心肌細(xì)胞中存在多種酶系及蛋白，cTnT和Mb是常用的心肌損傷確定標(biāo)記物。在心肌損傷早期，首先是細(xì)胞膜受到損傷，游離于胞漿中的cTnT釋放入血。由于在無心肌損傷時(shí)cTnT在血液中含量很低，因此也可用于微小心肌損傷的診斷。Zarich和Kertai等［4-5］認(rèn)為，心肌損傷時(shí)，cTnT是敏感和特異的心肌標(biāo)志物指標(biāo)［6］。

1 非氣腹和氣腹?fàn)顟B(tài)對兔cTnT的影響

本研究表明，兔肝脾損傷模型CO2氣腹后心肌cTnT僅在Ⅲ級肝/脾損傷8mmHg組、Ⅲ級肝/脾損傷12mmHg組T3、T4時(shí)相點(diǎn)出現(xiàn)顯著升高，提示該組心肌在該時(shí)間點(diǎn)有一定的損害，表明在肝脾損傷較重時(shí)，持續(xù)氣腹?fàn)顟B(tài)下可能造成心肌的損害，故應(yīng)該在救治肝脾損傷時(shí)盡量避免使用氣腹特別是高壓氣腹，同時(shí)氣腹時(shí)間＞2h對肝脾聯(lián)合損傷后兔的心肌影響較大，可能產(chǎn)生損害。

2 非氣腹和氣腹?fàn)顟B(tài)對兔Mb的影響

Mb廣泛分布于心肌和骨骼肌中，血中的Mb含量很低。當(dāng)心肌和骨骼肌損傷時(shí)，血中Mb明顯增高。Mb水平越高，提示心肌受損范圍越大，壞死越嚴(yán)重［7-8］。而本研究各組各時(shí)相點(diǎn)的Mb均處于較低的水平，可能與本研究檢測的時(shí)間點(diǎn)設(shè)置較短有關(guān)，這需要改變方法進(jìn)行進(jìn)一步的研究。而且這種心肌的損害是否是可逆性的，還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

盡管Perry等［9］研究得出在心、肺、肝、腎等重要器官功能正常者，氣腹不會(huì)對心肌造成損害性影響。但是本研究表明在腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)行氣腹腹腔鏡技術(shù)則可能出現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)的影響。這可能與以下機(jī)制有關(guān)［10-15］:氣腹產(chǎn)生高碳酸血癥，高碳酸血癥可直接導(dǎo)致心肌抑制和動(dòng)脈擴(kuò)張，并增加交感神經(jīng)張力，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)增加，對心臟產(chǎn)生正性肌力及速率作用，結(jié)果是CO上升。但隨著氣腹時(shí)間延長，動(dòng)脈二氧化碳分壓再進(jìn)一步升高，引起交感神經(jīng)興奮，冠脈血管收縮，心臟血流重新分配，心內(nèi)膜下的心肌血流減少，心肌氧供減少，心肌易激性增強(qiáng)，并導(dǎo)致心律失常，而心肌缺血引起心肌細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致心肌損傷酶譜釋放。

［1］Zhang LY，Zhao S，Li Y，et al．Effects of CO2pneumoperitoneum on blood flow volume of abdominal organs of rabbits with controlled hemorrhagic shock and liver impact injuries［J］．Chin J Traumatol，2009，12(1):45-48．

［2］李勇，張連陽，趙松．肝肺撞擊傷伴失血后CO2氣腹對兔肺血流量的影響［J］．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2008，25(7):902-904．

［3］Moore EE，Cogbill TH，Jurkovich GJ，et al．Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision)［J］．J Trauma，1995，38(3):323-324．

［4］Zarich SW，Qamar AU，Werdmann MJ，et al．Value of a single troponin T at the time of presentation as compared to serial CK-MB determinations in patients with suspected myocardial ischemia［J］．Clin Chim Acta，2002，326(1-2):185-192．

［5］Kertai MD，Boersma E，Klein J，et al．Long-term prognostic value of asymptomatic cardiac troponin T elevations in patients after major vascular surgery［J］．Eur J Vasc Endovasc Surg，2004，28(1):59-66．

［6］Weber M，Rau M，Madlener K，et al．Diagnostic utility of new immunoassays for the cardiac markers cTnI，myoglobin and CK-MB mass［J］．Clin Biochem，2005，38(11):1027-1030．

［7］鐘文軍．血清肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白I和超敏C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測對急性心肌梗死患者的診斷價(jià)值［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，15(1):185．

［8］李寧利．心肌肌鈣蛋白I、肌紅蛋白及肌酸激酶同T酶在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用［J］．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，32(1):162．

［9］Perry Y，Reissman P，Blumental M，et al．Pressure-related hemodynamic effects of CO2pneumoperitoneum in a model of acute cardiac failure［J］．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(6):341-347．

［10］Clary EM，Bruch SM，Lau CL，et al．Effects of pneumoperitoneum on hemodynamic and systemic immunologic responses to peritonitis in pigs［J］．J Surg Res，2002，108(1):32-38．

［11］Schafer M，Sgesser H，Reichen J，et al．Alterations in hemodynamics and hepatic and splanchnic circulation during laparoscopy in rats［J］．Surg Endosc，2001，15(10):1197-1201．

［12］Zaninotto M，Mion M，Altinier S，et al．Quality specifications for biochemical markers of myocardial injury［J］．Clin Chimica Acta，2004，(346):65-72．

［13］Jaffe AS，Babuin L，Apple FS．Biomarker in acute disease the present and future［J］．J Am Coll Cardiol，2006，(48):1-11．

［14］姚健，余利堅(jiān)．非氣腹?fàn)顟B(tài)對肝脾聯(lián)合傷后兔肺功能影響的研究［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(15):1759-1761．

［15］姚健，余利堅(jiān)．非氣腹?fàn)顟B(tài)和氣腹?fàn)顟B(tài)時(shí)肝、脾聯(lián)合傷后兔肝臟表面血流量與肝功能的相關(guān)性研究［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(22):1-3．