鈍性腹部空腔臟器及腸系膜損傷的CT診斷

楊旭洋，張元川，鄧祥兵，魏明天，王自強，周總光

鈍性腹部損傷是自然災害及各種意外事故中最常發生的創傷之一，且常為多發傷，傷情復雜，部位隱蔽而早期診斷困難。腹部CT檢查已逐步成為鈍性腹部損傷的最主要檢查手段，為實質臟器的損傷提供了敏感的診斷方法及較準確的損傷分級，并促使非手術治療成為鈍性實質臟器損傷的主要治療手段。鈍性腹部損傷行剖腹探查的比例已大大降低，這同時帶來了漏診及延誤診斷空腔臟器損傷的風險，文獻報道鈍性腹部損傷中空腔臟器損傷診斷延誤的概率仍然高達5%～20%［1-2］，并進而導致死亡率及并發癥率的明顯增加。但CT對空腔臟器損傷的敏感性遠低于對實質臟器的診斷，因而尋找有助于診斷空腔臟器損傷的CT征象對提高鈍性空腔臟器損傷診治水平具有重要意義。本文旨在探討有助于判斷空腔臟器及腸系膜損傷的CT征象，及這些征象對于選擇治療方案的意義。

資料與方法

1 一般資料

符合條件的100例鈍性腹部損傷患者中男性82例，女性18例;年齡11個月～77歲，平均37歲。致傷原因:道路交通傷47例，摔傷19例，高墜傷15例，打擊傷10例，壓砸傷8例，沖擊傷1例。

2 檢查方法

對腹部創傷的患者，我院常規采用Siemens Sensation 4排、16排螺旋CT進行掃描，層厚5mm，掃描范圍劍突下到恥骨聯合下緣，患者仰臥位，腳先進，必要時，掃描完畢后，用2mm層厚進行數據和圖像重建。

3 設計方法

回顧性分析2011～2013年到我院就診的腹部創傷患者，入選條件為:患者為鈍性的腹部創傷，且在剖腹探查前都已急診行腹部普通掃描。以手術探查發現為標準，篩選出100例患者，其中經手術證實為鈍性空腔臟器及腸系膜損傷患者50例，為A組。經手術證實的僅有鈍性實質性臟器損傷而沒有空腔臟器及腸系膜損傷患者50例，為B組。通過單因素分析兩組中與空腔臟器及腸系膜損傷相關的CT征象，找出具有統計學意義(P＜0．05)的征象，并分析這些征象的敏感度及特異度，進一步得出有助于判斷是否有空腔臟器及腸系膜損傷的CT征象。

CT掃描的征象包括:腸管壁增厚(管壁厚度＞3mm)，管壁密度增高，管壁連續性中斷(包括管壁部分缺損)，腸管擴張積氣積液(出現氣液平);腸系膜增厚，腸系膜密度增高，腸系膜血管形態改變，系膜內積氣或積液;腸袢或腸間隙積液(腸系膜褶間的局限性積液)，腹腔脂肪間隙密度增高模糊;大網膜增厚，密度增高;腹膜增厚，腹腔或腹膜后積氣(氣體影可以表現為點狀或小泡狀)，腹腔積液(100～200mL為少量積液，存在于一個間隙;250～500mL為中等量積液，兩個間隙同時出現;＞500mL為大量積液，出現于多個間隙或盆腔)，腹膜后血腫(血腫密度一般＞40HU)。

4 統計方法

采用SPSS 20．0軟件進行數據分析，分類資料統計用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，數據描述包括P值、敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。

結 果

手術探查結果:A組中50例經手術證實的空腔臟器的損傷包括空腔臟器及腸系膜的裂傷、撕裂傷、挫傷、穿孔、腸道斷裂及血腫形成，嚴重者腸道壞死。B組中50例經手術證實的僅有實質性臟器損傷而沒有空腔臟器及腸系膜損傷包括:肝脾腎挫裂傷、破裂，胰腺挫裂傷、斷裂，膽囊挫傷(表1)。

表1 A、B組中經手術證實的損傷

A、B兩組CT分析發現具有統計學意義的征象有:腹腔或腹膜后積氣(A組中有25例，B組中有1例;P＜0．01，敏感度50%，特異度98%);腸管壁增厚(A組20例，B組1例;P＜0．01，敏感度40%，特異度98%);系膜增厚(A組21例，B組6例;P＜0．01，敏感度42%，特異度88%);系膜密度增高(A組8例，B組1例;P＜0．05，敏感度16%，特異度98%);腹腔脂肪間隙密度增高模糊(A組9例，B組2例;P＜0．05，敏感度18%，特異度96%);腹膜增厚(A組13例，B組5例;P＜0．05，敏感度26%，特異度90%)。雖不具有統計學意義，但陽性似然比接近無窮大的CT征象有管壁密度增高(A組1例);管壁連續性中斷(A組2例);系膜血管形態改變(A組1例);系膜內積液(A組1例);系膜內積氣(A組1例);腸袢或腸間隙積液(A組3例)(表2)。

表2 A、B兩組CT征象分析結果

討 論

腹部空腔臟器及腸系膜損傷的發生率在鈍性腹部創傷中占1%～5%［3］。Hanks和Brody［4］認為空腔臟器及腸系膜的損傷主要與直接暴力壓迫腸管，快速的減速運動在腸道相對固定部位與活動部位產生剪切力，腸管內的壓力突然增加這三種因素相關。而交通事故傷時這三種破壞力可以同時產生，導致空腔臟器損傷，因此致傷因素中道路交通傷是首位(A組中道路交通傷占50%，B組中占44%)。相對于其他部位空腔臟器而言，空回腸及其系膜在腹腔內所占的面積較大，受傷的機會較多(A組中空腸10例，回腸13例，另有30例涉及腸道系膜損傷)，具體而言，暴力作用于腹部時，外力與脊柱之間形成擠壓，加上Treitz韌帶附近的空腸上段，回盲部附近的回腸末端是腸管活動部及固定部的移行地帶，容易受剪切力而致腸管損傷。此外十二指腸的第2、3段及升結腸、降結腸也容易受損傷。

通常空腔臟器及腸系膜損傷的診斷在受傷后的最初幾小時內是較困難的，原因有很多，傷后早期臨床表現不明顯，或者由于全身多發性損傷掩蓋了空腔臟器損傷，或受腹腔原有病變的影響，再加上早期CT表現不典型，因此空腔臟器及腸系膜損傷的診斷時有延誤。若診斷延遲8～12h，則由創傷所致的腹膜炎及膿毒血癥就可導致并發癥及死亡率的增高［5］。有人認為傷后24h內復查CT，有助于避免空腔臟器損傷的延遲診斷［6］。

空腔臟器穿孔或破裂的直接CT征象是腹腔內或腹膜后的積氣影(圖1)，具有肯定的診斷價值(P＜0．01)，特異度高(98%)，但是敏感度卻不高，文獻報道約30%［7］。本研究A組中CT發現腹腔或腹膜后積氣影的陽性率為50%，B組中有1例CT表現為假陽性的患者，其肝周見可疑小氣泡影，但術中并未見胃腸道的損傷，考慮可能是CT的容積效應原因，或是腸道內的氣體形成的干擾。當腸道的破口較小，或腫脹的黏膜外翻，腸內容物溢出堵塞破口時，腹腔的游離氣體量較少，表現為點狀或小氣泡影，多在腸袢間、肝脾周間隙等腸道破裂的鄰近部位，此時需要調整窗寬、窗位便于觀察。對于腸間少量氣體外溢時，采用薄層掃描有助于鑒別腸管內外的氣體。此外還需注意排除由于診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗、胃腸道內鏡檢查等引起的腹腔或腹膜后積氣［3］。

圖1 腹腔積氣影(白色箭頭示)

就腹腔積液征象而言(圖2)，敏感度較高(78%)，特異度差(26%)，沒有明顯的統計學差異(P=0．640)(A組中CT表現上有腹腔積液征象的有39例，占78%，B組37例，占74%)。分析原因:一般而言，空腔臟器及腸系膜損傷常常合并實質臟器的損傷，A、B兩組中的積液征象大多是由實質性臟器損傷引起的，導致兩組中的積液征沒有統計學意義，因此單憑積液征象很難判斷是否存在空腔臟器的損傷。另一方面，如果沒有積液影，在判斷空腔臟器損傷時也要慎重，因為空腔臟器及腸系膜損傷后也常同時出現腹腔或腹膜后積氣積液影(A組中有18例同時出現)。本研究A組中沒有腹腔或腹膜后積氣，但是有腹腔積液且合并其他征象有21例，占42%。Rizzo等［7］認為腹腔游離積液及腸袢或腸間隙積液是空腔臟器及腸系膜損傷的敏感而非特異性指標。

圖2 腹腔積液積血，主要分布于肝周、脾周(白色箭頭示)

CT上發現的空腔臟器管壁增厚(圖3)，可能是由腸壁損傷后腹腔感染的炎癥導致腸壁充血水腫，或是由于鈍性暴力直接擠壓腸壁導致的腸壁挫傷或血管破裂致腸壁內血腫形成，A組中CT表現有管壁增厚征象的有20例，占40%，而B組中只有1例，僅占2%，因而兩組中空腔臟器管壁增厚相差顯著具有統計學意義(P＜0．01)，且其敏感度及特異度都較高(分別為40%、98%)，因此管壁增厚對于診斷空腔臟器的損傷具有一定的特征性。有人認為此征象對于腸道損傷的定位診斷具有價值，為選擇手術路徑提供重要參考。但也要注意許多非損傷性疾病如非外傷性腸壁內血腫、腹腔感染性炎癥、腸壁缺血、腸管腫瘤、低蛋白血癥、肝硬化、心功能衰竭等都可引起管壁增厚［7-8］。同樣，系膜增厚(圖4)(敏感度42%，特異度88%，P＜0．01)對提示系膜的損傷也具重要價值。

圖3 左上腹小腸系膜腫脹，伴散在團片狀出血灶，相應腸管腫脹，增厚(白色箭頭示)

圖4 右半小腸系膜腫脹呈團塊狀，密度增高，局部血管形態失常(白色箭頭示)

空腔臟器破裂穿孔引起腹膜炎常伴腹膜增厚，但是實質性臟器損傷時也常伴局限性的腹膜增厚，如肝脾破裂時常伴肝脾周局部腹膜增厚，因此即使腹膜增厚有統計學意義(敏感度26%，特異度90%，P＜0．05)，但在判斷空腔臟器損傷時要排除實質性臟器損傷引起的局部腹膜增厚。對于腸道系膜及腹腔脂肪間隙密度的變化，Brody等［9］認為從組織病理學角度分析，可能與損傷和化學刺激等引起的出血和細胞浸潤有關，是腸系膜損傷早期表現。腸管擴張積氣積液(氣液平)也是CT上較為常見的征象(A組中有7例出現氣液平)，但是特異性不高，因除腸內容物刺激外，實質性臟器損傷引起的腹腔積血也可以刺激腸道，引起麻痹性腸梗阻。

雖然腸管管壁密度增高、管壁連續性中斷、系膜血管形態改變、系膜內積液、系膜內積氣、腸袢或腸間隙積液等征象不具有統計學意義，但我們認為可能首先是因為樣本量較小，再者空腔臟器及腸系膜損傷后發生這種形態學改變的概率本身就較小，加上CT在發現這些細微征象改變時的難度較大，導致這些征象不具統計學意義。雖然相對而言，CT對發現這些征象的敏感度較差(2%～6%)，但是筆者認為這些征象的特異性很高，一旦CT發現這些征象，對判斷空腔臟器及腸系膜的損傷具有重要的臨床意義。

當發現腹腔或腹膜后積氣影時，可以明確診斷空腔臟器損傷。在缺乏腹腔游離積氣時診斷較為困難，本文發現的對空腔臟器損傷有顯著診斷價值的其他5項指標中，A組無腹腔或腹膜后積氣的25例中，腸壁增厚7例，系膜增厚9例，系膜密度增高4例，腹腔脂肪密度增高5例，腹膜增厚6例，5個征象中至少出現1個征象的患者共14例，合并敏感度仍達56%。當出現這些征象時應積極剖腹探查，能有效避免延誤治療。若將腹腔積液合并考慮，這6項中具備任意一項者為23例，敏感度達92%，敏感性得到有效提高，但由于單純腹腔積液的特異性較差，必須結合患者病史及其他輔助檢查審慎考慮手術指征。

因此，當發現腹腔或腹膜后積氣影時，可以明確診斷空腔臟器及腸系膜損傷，但如果缺乏積氣影征象時，可以結合腸壁及腸系膜增厚、腸道系膜及腹腔脂肪間隙密度增高、管壁連續性中斷、系膜血管形態改變、腸袢間積液、系膜內積氣、腸袢或腸間隙積液等征象來綜合判斷。對治療方法的選擇而言，出現以上征象時應考慮空腔臟器損傷的可能性大，及時行剖腹探查術。如果沒有腹腔或腹膜后積氣影、積液影，沒有明顯腹膜刺激征，血流動力學穩定者，可以選擇非手術治療，但要密切觀察病情變化，24h內重復CT檢查能更及時地診斷空腔臟器損傷。

此外，腹膜后血腫及大網膜改變等征象的意義有待進一步探討。腸道及系膜損傷的CT表現除與致傷因素、受傷部位相關外，還受到從傷后到做CT檢查的時間這一因素的重要影響，本文沒有排除A、B兩組中時間因素的影響，本研究納入的僅僅是經手術確認的病例，沒有納入經非手術治療的病例，這些都是需要進一步分析的。

總之，CT作為鈍性空腔臟器損傷的主要診斷手段，對鈍性空腔臟器損傷的診斷有較高的敏感性及特異性，腹腔或腹膜后積氣、腸管壁增厚、系膜增厚、腹膜增厚、系膜密度增高、腹腔脂肪間隙密度增高模糊等征象有助于判斷空腔臟器及腸系膜損傷。

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