后Pilon骨折的診斷與治療進展

趙榮財，邵 林

隨著交通運輸水平的高速發展，交通事故等原因導致的后Pilon骨折并不少見，一直是臨床骨科治療的研究重點。后Pilon骨折的概念最初由Hansen［1］提出，指由垂直壓縮暴力結合或不結合扭轉暴力導致的脛骨遠端后側關節內骨折。這類骨折易與經典的Volkmann骨折相混淆，因具有距骨與后踝骨折塊向近端移位、關節面部分塌陷等Pilon骨折的特點，傾向于采用“后Pilon骨折”來命名［2］。這種特殊類型后Pilon骨折在眾多學者的文獻中均有所涉及。Switai等［3］近期報道了后Pilon骨折占所有經手術治療的踝關節骨折的20%。區分后Pilon骨折和小的后踝骨折很重要，因為復位、治療目標以及預后都將有所不同［4］。

1 損傷機制

后Pilon骨折由高能量的垂直暴力結合或不結合低能量的旋轉暴力所致［5］，無法用Lauge-Hansen損傷機制來解釋，是一種介于高能量軸向外力所致的標準Pilon骨折和低能量旋轉外力所致的踝關節骨折之間的中等能量損傷［6］。Amorosa等［4］認為這種損傷機制中垂直暴力占主導作用，而俞光榮等［7］認為不同比例的垂直與扭轉暴力共同作用會導致不同類型的后Pilon骨折。后Pilon骨折之所以特殊的原因之一在于主要骨折線呈冠狀位，損傷能量相對較低，可能與足受傷時所處的位置及脛后肌無力有關，常見于外翻扭傷不太嚴重的老年患者［8］。最近Switai等［3］研究發現后Pilon骨折多見于老年、女性、糖尿病患者。后Pilon骨折另一個重要特點是存在壓縮或嵌插的骨折塊。壓縮或嵌插的后側骨折塊只能由垂直壓縮暴力導致，當足處于外旋位置且踝關節被迫過度跖屈時［9］，距骨體撞擊后側脛骨遠端，后側骨塊有足夠的空間向近端移位，并不像大多數經典Pilon骨折那樣導致骨折塊嚴重粉碎。部分后Pilon骨折患者存在聯合韌帶損傷，Chen等［5］認為這種損傷是由外旋作用導致的。后Pilon骨折損傷機制類似于Pilon骨折，臨床上卻容易誤診為經典的Volkmann骨折。與經典Volkmann骨折的創傷解剖區別在于:后Pilon骨折主要骨折線位于冠狀面，骨折線甚至延伸至內踝，累及三角韌帶深層起點在內的整個后側脛骨遠端，且有不同于經典Volkmann骨折的脛骨穹窿后內側關節面的壓縮、塌陷，關節軟骨損傷較重，后側骨折塊相對較大，向近側顯著移位形成臺階狀，且多伴有距骨半脫位。后Pilon骨折功能愈后往往相對較差。

2 分型

眾多學者根據各自臨床經驗對后Pilon骨折進行了分類。Topliss等［8］根據骨折橫斷面的CT掃描特征，將主要骨折線位于冠狀面的Pilon骨折家族再分為五種亞型，其中后側分裂型即后Pilon骨折，約占冠狀面Pilon骨折家族的10%。Haraguchi等［9］根據CT掃描表現將后踝骨折分為三型:其中Ⅱ型(橫向內側延伸型)即后Pilon骨折，其后踝骨折線延伸至內踝前方，有些骨折塊累及整個內踝，特征性表現為距骨向后側半脫位。Bois和Dust［10］將關節內損傷的后踝骨折大體分為兩型，其中累及整個后側或后內側脛骨遠端的骨折類型即后Pilon骨折。Wang等［11］根據后側內踝骨塊骨折范圍將后Pilon骨折分為兩型:Ⅰ型后側脛骨遠端骨折塊分為后內側和后外側兩塊，后內側骨折塊累及內踝后丘。Ⅱ型整個內踝骨折塊與脛骨遠端后內側骨折塊連成一塊，伴有脛骨遠端后內側壓縮、嵌插的骨軟骨。Klammer等［12］為指導手術方案，根據后踝骨折線修正了后Pilon骨折分型:Ⅰ型(圖1a)單個后踝骨折塊位于內側基底部;Ⅱ型(圖1b)后踝骨折塊一分為二，其中后內側骨塊可能呈現粉碎;Ⅲ型(圖1c)后踝骨折線延伸至內踝后丘前方，同時存在前內側骨塊。俞光榮等［7］根據后Pilon骨折的橫斷面掃描圖像及后側骨折塊的特點將其分為三型:Ⅰ型(圖2a)與Topliss等［8］描述的后側分裂型(PS)相符，與存在較大后外側Volkmann骨折塊旋前外旋Ⅳ度及旋后外旋Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折往往難以區別;Ⅱ型、Ⅲ型與Haraguchi等描述的橫向內側延伸型相符，Ⅱ型(圖2b)橫形或弧形的骨折線延伸至內踝后側，形成單一骨塊;Ⅲ型(圖2c)后側骨塊分為后內側和后外側兩塊。目前臨床上很難用一種理想分型來充分描述后Pilon骨折，從而提示損傷機制及嚴重程度，確定治療方案和判斷功能愈后。

圖1 根據后踝骨折線修正的后Pilon骨折分型

圖2 后Pilon骨折的橫斷面掃描圖

3 影響學診斷

3.1 X線是診斷后Pilon骨折的常用影像學檢查，可見脛骨后緣骨折線向后內側延伸并伴有部分內踝關節面不同程度壓縮。踝關節正位X線可見內踝內上方特異性雙層骨皮質影，呈“雙廓征”［3］。但對于一些骨折輕度移位者“雙廓征”并不明顯。此外，Bois和Dust［10］建議拍攝踝關節跖屈位側位X線以確認是否存在距骨向后半脫位。由于后Pilon骨折主要骨折線位于冠狀面，局部創傷解剖相對復雜，側位X線片上常會低估后踝內側骨塊大小［13］。因此單純的X線檢查還具有一定的局限性，不能夠確切地反映后Pilon骨折的具體情況。

3.2 后Pilon骨折CT平掃可見骨折線和脛骨干軸線的夾角較小，多存在骨塊向近端移位及距骨后側半脫位［14］。CT平掃能夠更加確切地了解后Pilon骨折的創傷解剖情況，明確脛腓骨的關系以及前、后下脛腓后韌帶是否已經撕裂［8］，評估后踝骨塊的后內側延伸范圍、后踝邊緣及額外的骨軟骨塊壓縮情況［15］，從而為骨折分型、患者體位、手術入路和手術技術(復位順序和固定方式)提供可靠的依據。同時CT分辨率高、實用性高且花費相對低。因此，術前建議常規行骨折部位的CT平掃［9，15］或三維重建。

3.3 Gardner等［16］認為以骨損傷程度評估踝關節的穩定性還不夠充分，建議采用MRI檢查踝關節韌帶的完整性，評估下脛腓聯合前后韌帶、骨間膜以及三角韌帶淺深層等損傷情況。然而，MRI相對比較昂貴，并不能被所有患者接受，并且MRI不能夠很好地評估后Pilon骨折的具體情況。

4 治療

對于后Pilon骨折，非手術治療往往難以獲得滿意的預后效果，目前臨床多主張手術治療，要求關節面解剖復位、穩定固定及早期功能鍛煉［17］，盡量避免踝關節不穩定和創傷性關節炎的發生，恢復患者正常的工作和生活。目前仍沒有標準的后Pilon骨折手術治療方案。

4.1 手術指征 關節面的解剖重建與否相比后踝骨塊的大小對后Pilon預后的影響更為重要［18］。最新生物學研究［19］表明后Pilon骨折累及后側脛骨遠端關節面達10%時，或存在踝關節不穩定時，應行切開復位內固定手術治療。后Pilon骨折常累及脛距后韌帶附著的內踝后丘或脛骨遠端后內側，這些不能直接顯露和復位的壓縮骨塊可能會因關節力線不協調導致不愈合或距骨后內側半脫位［20－21］。因此無論累及關節面范圍多少和骨折塊本身大小均應復位固定［6，12］。

4.2 患者體位 對于內踝骨折者，先健側臥位，髖關節下放置長枕頭，處理腓骨與穹窿后方骨折，再仰臥位處理內踝骨折;對沒有內側骨折者，取俯臥位，長枕頭墊于患肢小腿遠端下方，足踝懸空，重力的作用使距骨前移有助于復位后側骨折塊［15，19］。充氣止血帶常規綁于同側大腿根部。

4.3 手術入路 目前后Pilon骨折的手術治療常選擇踝關節后外側入路［22－23］、后內側入路［24］、后外側與后內側聯合入路［13］。

4.3.1 后外側入路 皮膚縱行切口位于腓骨后緣與跟腱外側緣之間。根據骨折干骺端范圍切口盡可能向近端延伸。注意保護腓腸神經和小隱靜脈。腓動脈的穿支和分支從脛骨遠端通過骨間膜至少有41mm，由于這個區域血管具有廣泛變異性，需要精細解剖并移開腓動脈以利于放置支撐鋼板［22］。向內側牽拉腓骨肌腱先固定腓骨。固定完腓骨后，在跟腱外側和小隱靜脈、腓腸神經內側之間顯露并切開深筋膜和肌間隔，顯露并鈍性剝離踇長屈肌和腓骨長短肌腱，向內側牽開踇長屈肌，向外側牽開腓骨長短肌腱，對骨膜進行有限剝離，直視下探查脛骨遠端后側骨折及移位情況。輕輕背屈患足協助復位后側骨塊。后踝骨塊可以用手法復位，或直接用大的點式復位鉗復位鉗抑或間接使用塑形支撐板復位。

4.3.2 后內側入路 沿脛后肌腱弧形走形的皮膚切口位于脛骨遠端后內側緣與內踝之間。根據干骺端骨折累及范圍盡可能向近端延長切口。依次切開皮膚、皮下組織，松解脛后肌腱鞘近端附著，打開踝管處的屈肌支持帶，向后側牽拉趾長屈肌肌腱，注意保護脛后肌腱及血管神經束，適當剝離顯露后踝與內踝骨塊，將后踝骨塊向外后方翻開，向遠端翻轉附著于三角肌韌帶上的內踝骨塊以顯露脛距關節，直視下檢查脛骨遠端后側關節面受損情況，復位并固定移位的后內側骨塊。

手術入路的比較:踝關節后外側入路，能夠在同一切口內同時清楚地顯露后踝與外踝骨折塊，改善內固定物的軟組織覆蓋，也可行腓骨骨折的復位固定，并修復后側脛腓下韌帶。后外側入路局部解剖相對復雜以及血管系統變異性較大，操作時容易損傷腓腸神經、小隱靜脈、脛后血管及其分支等，尤其是在關閉切口時容易縫扎腓腸神經和小隱靜脈。而對于骨折線延伸至內側的骨折，特別是后Pilon骨折由后內側、后外側兩個主要骨折塊組成時，通過單純后外側入路復位與固定具有一定的難度，由于后踝內側骨折塊沒有韌帶的附著，無法像Volkmann骨折那樣通過韌帶整復機制進行復位，需再向后踝內側分離軟組織，剝離部分脛后肌腱腱鞘，顯露后踝內側骨折塊。此時單獨后外側入路復位不夠滿意(后踝內側骨折塊1～2mm的殘留移位)、軟組織的大量剝離以及脛后肌腱激惹，則需要聯合后內側入路，在直視下解剖復位并固定后內側骨折塊，避免畸形愈合導致的踝部疼痛和延緩骨關節炎的發生。

踝關節后內側入路可較好顯露并復位后內側骨塊內側緣，直視下處理壓縮塌陷關節面，不需通過韌帶整復復位機制直接固定后內側骨塊，從而避免了脛后肌腱鞘等大量的軟組織剝離，也避免了從后側放置的內固定物在術后對脛后肌腱產生激惹，同時可進行內踝前丘骨折的復位固定。

4.4 復位策略 后Pilon骨折首先復位后內側骨折塊腹側向近端塌陷的骨軟骨骨折塊，再依次復位后內側骨折塊、后外側骨折塊和外踝骨折塊［6］。如存在腓骨骨折，術中應優先考慮行腓骨骨折的復位固定［17］。

術中還應施行Cotton試驗評估脛腓下聯合關節穩定性，外翻應力試驗及“Hook”試驗檢查下脛腓后韌帶。對于脛腓下聯合關節不穩者常規采用螺釘固定，如出現下脛腓后韌帶不穩定則應行下脛腓前韌帶和三角韌帶探查修復，若撕裂的關節囊及韌帶無法直接修復，可選用帶線骨錨釘修復，避免慢性后內側脫位。

4.5 內固定方式 后Pilon骨折的治療方案包括間接復位螺釘從前向后固定、直接復位螺釘從后向前固定和支撐鋼板固定。研究已表明間接復位螺釘固定無法達到足夠的固定強度，而直接復位螺釘從后向前固定和支撐鋼板固定均可以達到充足的固定強度。目前對于后Pilon骨折內固定物的選擇仍存有爭議。對于單個小骨折塊，最好采用螺釘固定［19］;而對于單純拉力螺釘不能有效對抗軸向剪切力或是骨質疏松明顯的患者，鋼板固定效果更好［23］。Chen等［25］生物力學研究結果顯示，支撐鋼板的強度顯著大于螺釘固定強度，可以提供堅強的固定，在不用石膏外固定的情況下，允許患者早期負重功能鍛煉，從而減小創傷后關節炎的風險，改善生活質量和提高功能愈后。最近魏世雋等［24］設計出低切跡多向鎖定接骨板，其解剖型設計避免了由于鋼板塑形不良導致的固定過程中復位丟失，尤其后內側入路時可減少對局部軟組織的激惹，放置時需注意勿使鋼板邊緣突入內踝后方的肌腱溝內;多向鎖定設計便于術者用螺釘固定時有較多方向選擇，但需多角度透視確認，避免螺釘進入關節。

注意事項:術中鋼板、螺釘的位置不能過低，避免內固定物對腓骨長肌的潛在磨損;并精確測量螺釘長度，螺釘過短降低了固定強度，螺釘過長突出釘尖激惹肌腱和皮膚;同時盡量保證腓骨肌鞘管的完整性，以有效減少腓骨長肌炎的發生率。

5 術后治療

術后至出院期間所有患者均常規拍攝踝關節正側位X線平片評估骨折復位質量。術后常規抬高患肢、抗感染及脫水消腫等治療。術后第2天允許患者足趾與踝關節主動活動，開始行關節功能鍛煉。術后2周拆線并隨訪踝關節正側位X線。6周后允許患者扶拐部分負重行走。3個月后復查踝關節正側位X線片，骨折愈合滿意者(骨折線消失，內固定物位置良好)可完全負重行走。若存在脛腓下聯合螺釘，術后4～5個月取出。

6 并發癥

術后并發癥包括傷口感染、術后內固定物激惹、腓腸神經卡壓、距骨及軟骨損傷、踝關節不穩、創傷性關節炎及骨不連等。后Pilon骨折往往長期預后較差且踝關節退變風險較高，可能與復位質量以及骨折粉碎、關節面壓縮程度等因素有關［4，23］。

后Pilon骨折是一種特殊類型的脛骨遠端關節內骨折，不管選擇哪種手術入路、復位策略和固定方式，都應個體化評估和手術設計，盡量恢復踝關節的復雜解剖結構和關節面完整性。隨著廣大骨科及足踝外科醫師對后Pilon骨折的不斷深入研究，醫療技術的不斷發展，相信后Pilon骨折的診療難題將迎刃而解。

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