傷椎置釘單節段固定與短節段固定治療胸腰段脊柱骨折分析

唐 飛，張 榮，彭興平，晏 林

近年來經傷椎椎弓根螺釘單節段固定技術逐漸被臨床接受，筆者對2008年5月～2011年10月收治的32例胸腰段骨折分別采用短節段和單節段經傷椎椎弓根螺釘固定治療，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例無脊髓損傷胸腰段脊柱骨折患者，術前均行CT三維重建檢查。經傷椎單節段椎弓根螺釘固定治療組16例，男性11例，女性5例;年齡27～51歲，平均38.9歲。骨折按AO分型:A1Ⅱ型4例，A3Ⅰ型8例，A3Ⅱ型4例。短節段椎弓根螺釘固定治療組16例，男性11例，女性5例;年齡25～49歲，平均37.4歲。骨折分型:A1Ⅱ型5例，A3Ⅰ型7例，A3Ⅱ型4例。

2 手術方法 兩組均全麻，取俯臥位。單節段固定組:以傷椎損傷終板側椎間隙為中心作手術切口，顯露傷椎及傷椎損傷終板側相鄰椎體的雙側椎板和關節突的外緣，C型臂引導下在傷椎擰入椎弓根螺釘，螺釘靠向終板完整的方向［1］，隨后在損傷終板側相鄰的椎體上也進行椎弓根螺釘置入。短節段固定組:以傷椎為中心作手術切口，顯露傷椎及相鄰上下椎體的雙側椎板和關節突的外緣，然后C型臂引導下在傷椎的相鄰上下椎體擰入椎弓根螺釘。撐開復位壓縮段，使復位程度達80%～90%，復位完全后固定，放置橫連接，生理鹽水沖洗創口，行椎板或橫突間植骨。留置負壓引流，術后使用鎮痛泵或鎮痛藥物止痛，24～48h后拔出引流管。2周左右支具保護下進行負重行走訓練，1年后均取出固定螺釘。

3 觀察及評價指標 攝術前、術后1周，第3、6、9、12個月脊柱正位、側位X線片，測量患者的傷椎后凸角，觀察術后1周及末次隨訪的視覺模擬評分(VAS)。

4 統計學方法 使用SPSS14.0統計學處理軟件和t檢驗，數據記錄方式為ˉx±s，P＜0.05為差異具有顯著性。

5 結果 兩組患者術前與術后1周以及末次隨訪時傷椎后凸角、VAS評分相比具有顯著統計差異(P＜0.05)，表1;但兩組患者治療后1周、末次隨訪在VAS評分、傷椎后凸角相比卻沒有顯著統計差異(P＞0.05)，表2。

表1 兩組術前與術后及末次隨訪療效對比(ˉx±s)

表2 兩組術后與末次隨訪療效對比(ˉx±s)

討 論

對于單一節段的胸腰椎骨折跨傷椎的短節段固定是目前常用術式，但其存在傷椎高度恢復不全、剝離范圍相對較廣、融合節段增多、臨近節段退變等缺點，故臨床多選擇單節段內固定。但單節段固定適應證相對短節段固定要少，單節段固定病例的選擇應注意幾個條件:(1)傷椎的椎弓根必須完好，無骨折累及。椎弓根螺釘同時固定脊柱的三柱，而椎弓根螺釘固定主要位于椎弓根部，椎弓根提供了至少60%抗拔出力和80%的軸向剛力［2］。傷椎的椎弓根完整，則為椎弓根螺釘可以在一些脊柱骨折進行傷椎最短節段固定提供足夠強度的基礎。(2)傷椎至少有一側終板完整或基本完好。常見的胸腰椎骨折多見于單側上終板骨折，單側下終板骨折較少。累及單側上終板的胸腰段骨折，椎弓根螺釘固定于傷椎及上一位椎體;累及單側下終板的胸腰段骨折，椎弓根螺釘固定于傷椎及下一位椎體。術中撐開復位通過完整側終板的支撐及周圍韌帶、纖維環的牽拉張力，起到對錐體高度恢復的良好作用。(3)傷椎的椎體前緣高度壓縮一般不超過椎體高度的2/3。單節段固定手術中，置于傷椎的椎弓根螺釘應在椎弓根直徑允許范圍內向完整側終板傾斜一定角度，盡可能讓椎弓根螺釘遠端固定在完整的椎體骨質中，增強螺釘的抗拔出力和軸向剛力。(4)傷椎最好椎管完整無椎管狹窄，或有輕度椎管狹窄，但無神經壓迫癥狀，無需減壓。單節段固定依賴傷椎的椎弓根螺釘來恢復脊柱的穩定，但脊柱骨折伴有椎管狹窄、或神經壓迫癥狀需要減壓的患者，脊柱后方骨性穩定結構將受到破壞，甚至傷椎的椎弓根也受到部分破壞，這將使單節段固定不能達到有效的固定強度。(5)嚴重骨質疏松患者由于椎弓根螺釘在骨質中的把持力較低，抗拔出力不足，單節段固定牢固性差，最好不使用單節段固定。

本組單節段固定的16例患者經2年以上隨訪未見退釘、慢性腰腿痛等不適。與短節段相比，由于少暴露一個椎體且創傷小，出血量少;其只固定融合傷椎及其相鄰一個節段，最大限度減少脊柱運動節段的丟失，進而減少相鄰節段椎體退變及脊柱不穩發生率;由于單節段使用的棒較短，釘棒力矩減小，降低斷釘、短棒的發生，復位及固定效果與短節段無明顯差異，完全能在骨折愈合早期提供良好的穩定性，有利于骨折愈合［3］。但并非所有胸腰椎骨折均使用單節段固定，使用單節段傷椎固定傷椎椎弓根必須完整;僅一側終板破壞，另一側終板完整或基本完好;病人無嚴重骨質疏松癥;椎體未完全爆裂;椎體壓縮＜2/3，其遠期療效有待進一步隨訪。

［1］李熙雷，周曉崗，董健，等．單節段與短節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］．中華外科雜志，2011，49(4):315－319．

［2］Markel DC，Graziano GP．A comparison study of treatment of thoracolumbar fractures using the ACE Posterior Segmental Fixator and Cotrel－Dubousset instrumentation［J］．Orthopedics，1995，18(7):679－686．

［3］李康華，張琥，張宏其，等．內固定及椎管減壓治療胸腰椎骨折的探討［J］．中國矯形外科雜志，2005，13(2):98－100.