李忠虎，舒曉鵬

對于橈骨遠端骨折嚴重或固定不穩定的患者采用內固定法［1］，但處理不當容易出現橈骨遠端畸形，這種情況會嚴重影響患者腕關節的功能和前臂活動，甚至患側上肢的功能。本組探究橈骨遠端骨折患者畸形愈合后對腕關節功能的影響，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 選取2012年1月～2014年6月橈骨遠端骨折患者100例，符合《實用骨科學》橈骨遠端骨折的診斷標準［2］。按照治療后X線愈合情況分為畸形愈合組和愈合良好組。畸形愈合組20例，男性7例，女性13例;年齡18～75歲，平均(56.4±10.8)歲。12例行石膏外固定治療，5例行外固定架固定治療，3例行切開復位內固定治療。愈合良好組80例，男性32例，女性48例;年齡19～78歲，平均(57.1±9.6)歲。62例行石膏外固定治療，8例行外固定架固定治療，10例行切開復位內固定治療。組間一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 石膏外固定組 首先手法復位，患者取正坐位或平躺位，進行韌帶、肌肉組織按摩復位，再進行骨折端復位。醫師在骨折遠端雙手掌握患肢大小魚際，拇指并攏，助手雙手環抱患肢近側前臂，持續進行牽引復位，待患處牽開后根據術前X線片和骨折類型進行成角折頂。而后根據側移方向進行遠端尺側擠壓或橈側擠壓復位，待橈骨長度恢復、掌傾角和尺偏角正常后進行石膏預固定。拍X線片觀察骨折復位狀況，若復位良好則靜置0.5h觀察血液循環情況，若復位仍有瑕疵則進行進一步的復位治療。若血運良好則進行石膏塑型固定，固定范圍在指關節后到肘關節上。術后3、7、14d拍X線片防止石膏松動或患處消腫后出現移位。固定2周，后更換石膏固定4周。

2.2 外固定架固定組 仰臥位于骨科牽引床固定，臂叢神經麻醉滿意后手術，在患側第二掌骨撓背面和橈骨背外側中下適當位置打入2枚固定釘，經雙層皮質安裝外固定架。安裝完成后在C型臂X線機幫助下進行牽引精確復位，調整滿意后對支架進行鎖定，固定3周。

2.3 切開復位內固定組 臂叢神經麻醉，腕掌側入路、切開，分離筋膜和骨膜，暴露橈骨骨折創面，以腕關節與肘關節間連線為基準面，目視下調整碎骨塊至復位，選用鎖定板或加壓或重建板內固定，必要時植骨。術后進行常規治療，固定4周。所有患者在固定期進行掌、腕關節功能恢復性訓練，固定期結束后進行功能性訓練。

3 觀察指標

3.1 腕關節主動活動范圍 測量兩組患者的腕關節旋前、旋后、橈偏、尺偏、背伸和掌曲活動范圍。

3.2 畸形愈合各指標 測量兩組患者X線片中的掌傾角、尺偏角、橈骨高度和橈腕關節面移位情況。

3.3 腕關節功能評分 采用PRWE(patient-rated wrist evaluation)評分標準對兩組患者進行腕關節功能評分，針對疼痛、特殊活動、日常活動進行評價，分值越高，疼痛和功能障礙越嚴重。其中優0～10分，良11～20分，可21～35分，差＞35分。

4 統計學方法 將所得數據經SPSS18.0進行統計學分析，計量資料采用(ˉx±s)，兩組間采用t檢驗;計數資料采用百分率，兩組間采用χ2檢驗;P＜0.05表示差異具有統計學意義，P＜0.01表示差異顯著，P＞0.05表示差異無統計學意義。

5 結果

5.1 兩組患者腕關節主動活動范圍對比見表1，畸形愈合組的旋前、旋后、橈偏、尺偏、背伸和掌曲活動范圍均顯著低于愈合良好組，P＜0.01。

表1 兩組患者腕關節主動活動范圍對比(ˉx±s，°)

5.2 兩組患者畸形愈合各指標對比見表2，畸形愈合組的掌傾角、尺偏角、橈骨高度和橈腕關節面移位均顯著大于愈合良好組，P＜0.01。

表2 兩組患者畸形愈合各指標對比(ˉx±s)

5.3 兩組患者的腕關節PRWE評分對比見表3，畸形愈合組的腕關節PRWE評分優良率顯著低于對照組，χ2=38.4000，P＜0.01。

表3兩組患者的腕關節PRWE評分對比(n，%)

討 論

橈骨遠端骨折多由間接暴力所致，多在跌倒時前臂無意識旋后，腕關節處于掌屈位，手腕背部觸地，自身體重在重力作用下沿橈骨與地面發生作用，地面的反作用力經手傳導與橈骨遠端而發生骨折。患者多有腕部腫脹、壓痛，腕部掌側方向移位，尺骨突出，“鍋鏟狀”腕部畸形。手腕無自主性活動或腕部劇痛，導致腕關節和前臂功能不同程度的喪失。

橈骨遠端骨折出現畸形愈合時會產生一系列的癥狀，包括疼痛、無力、活動范圍受限等，最棘手的是復雜性區域性疼痛綜合征。橈骨遠端骨折在治療過程中可能會出現橈骨短縮的情況，這會導致尺骨突出的現象，從而進展為尺骨與腕骨的撞擊，導致腕關節旋前、旋后、橈偏、尺偏、背伸和掌曲活動范圍受到限制，對生理功能產生影響，影響正常生活。在各組不同術式治療的患者中，外固定架固定法在腕關節活動范圍上的效果要好于其他兩種術式。

橈骨遠端的畸形愈合會使突出的尺骨與關節表面軟骨進行摩擦，在下尺橈關節發生對位異常，輕則患者出現疼痛，重則前臂旋轉受到限制，這將導致三角纖維軟骨復合體出現積累性磨損，尺腕關節出現退行性病變，導致腕關節炎的發生。因而，橈骨遠端骨折同樣應當對掌傾角和尺偏角的變化給予關注。兩組患者畸形愈合各指標對比中，畸形愈合組的掌傾角、尺偏角、橈骨高度和橈腕關節面移位均顯著大于愈合良好組，結果具有顯著統計學差異。研究結果顯示，患者在背傾＞3°時愈合出現畸形的概率很大。尺偏角改變＜6°時，機體尚可接受，若偏角進一步增大，腕關節的水平方向移動將會受到限制，同樣會對正常生活造成較大的影響。正常機體橈骨高度改變在4mm以內，包括正常的小范圍增生不影響關節活動，改變超過5mm，將會出現尺側承受軸向載荷顯著上升，尺骨－月骨關節面發生間歇性的撞擊，嚴重的將會造成關節軟骨的退行性變，出現腕尺側撞擊綜合征。使用切開復位內固定法治療的患者由于直視使骨骼的復位更好，骨骼受力狀況得到了較好的復原。

綜上所述，橈骨遠端骨折的預后較為樂觀，但若出現畸形愈合會嚴重影響腕關節的功能，也不利于骨折的恢復，選擇合理的治療方式對骨折愈合和腕關節功能的恢復起到十分重要的作用，臨床上應當慎重選擇。

［1］李宏志，宋秀峰，關盛溢，等．截骨復位植骨鋼板內固定治療橈骨遠端畸形愈合的療效分析［J］．中華創傷骨科雜志，2014，16(1):82－84．

［2］瞿玉興，蔣濤，趙洪，等．可調式鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折畸形愈合［J］．中華骨科雜志，2014，34(7):717－722.