改良切口去大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用

張曉亮，朱端權(quán)，蔣向東

筆者回顧分析2009～2013年收治的75例重型顱腦損傷(SCCI)的臨床資料，其中采用改良切口去大骨瓣減壓術(shù)治療37例(改良組)，采用標(biāo)準(zhǔn)切口大骨瓣減壓術(shù)治療38例(標(biāo)準(zhǔn)組)，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 改良組37例，男性27例，女性10例;年齡17～72歲，平均36.7歲。廣泛腦挫裂傷8例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷15例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷9例，顱內(nèi)多發(fā)血腫5例;入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～5分11例，6～8分26例。術(shù)前頭部CT檢查中線結(jié)構(gòu)偏移≥10mm者22例，＜10mm者15例。標(biāo)準(zhǔn)組38例，男性25例，女性13例;年齡19～71歲，平均39.5歲。廣泛腦挫裂傷9例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷16例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷8例，顱內(nèi)多發(fā)血腫5例;入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分13例，6～8分25例。術(shù)前頭部CT檢查中線結(jié)構(gòu)偏移≥10mm者20例，＜10mm者18例。入組要求:所有患者術(shù)前均不存在雙側(cè)瞳孔散大等瀕死狀態(tài)，且無(wú)明確合并其他重要臟器損傷或功能衰竭的表現(xiàn)。兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分及顱腦CT中線偏移程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 治療方法 (1)改良組頭皮切口:第一切口起于耳屏前約1.5cm顴弓上緣，垂直向上達(dá)顳線附近，再弧形向前上，直至越過(guò)矢狀線2～3cm，止于對(duì)側(cè)額部發(fā)際邊緣，再于第一切口中份處作一平行于矢狀線向后于耳廓上后方彎向下達(dá)顴弓水平的附加切口(第二切口)，皮瓣分別翻向額側(cè)、顳側(cè)及頂側(cè)并懸吊，形成骨窗面積可達(dá)12cm×16cm(圖1)。(2)標(biāo)準(zhǔn)組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓的手術(shù)方式設(shè)計(jì)頭皮切口，形成骨窗面積約12cm×14cm(圖2)。

3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均給予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、常規(guī)脫水降顱壓、預(yù)防感染、腦保護(hù)等處理。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，非連續(xù)變量資料采用雙尾χ2檢驗(yàn)，連續(xù)資料變量采用雙尾獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較差異。

圖1 改良組切口

圖2 標(biāo)準(zhǔn)組切口

5 結(jié)果 治療3個(gè)月后兩組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS):改良組:良好輕殘25例(67.6%)，重殘5例(13.5%)，植物生存2例(5.4%)，死亡5例(13.5%);標(biāo)準(zhǔn)組:良好輕殘18例(47.4%)，重殘12例(31.6%)，植物生存2例(5.3%)，死亡6例(15.7%);改良組良好輕殘率較標(biāo)準(zhǔn)組提高，重殘率下降(P＜0.05)。

討 論

SCCI病死率高達(dá)17.6%～41.7%［1］，一旦有手術(shù)指征，必須緊急手術(shù)。目前廣為推崇的手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)［2］，并有作者［3］報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)顯示較好療效。但臨床工作中，筆者也發(fā)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的一些局限性。鑒于此，筆者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式作了改良，發(fā)現(xiàn)改良切口去大骨瓣減壓術(shù)在某些SCCI治療中有如下優(yōu)勢(shì):(1)依據(jù)損傷的范圍，切口可向頂部、枕部甚至向?qū)?cè)額顳部延伸，以便于處理額極、額葉中線、顳葉后部及對(duì)側(cè)額葉旁腦挫裂傷或血腫，與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣“?”形切口相比，改良切口更靈活多變，治療更加個(gè)體化。(2)對(duì)中前顱窩和小腦幕的顯露更加充分，易于行小腦幕切開緩解腦疝，解除腦干受壓，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路。(3)切口靈活多變，骨窗面積甚至比標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式更大，更易于清除額、顳葉血腫及挫傷失活的腦組織，便于控制前、中顱底出血，充分開放腦池，釋放血性腦脊液以減輕血管痙攣。

筆者應(yīng)用改良切口去大骨瓣減壓術(shù)治療SCCI患者37例，3個(gè)月后改良組與標(biāo)準(zhǔn)組比較，植物生存率及死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但良好輕殘率較標(biāo)準(zhǔn)組有所提高，重殘率有所下降(P＜0.05)。結(jié)果說(shuō)明:改良切口去大骨瓣減壓術(shù)治療SCCI同樣能達(dá)到充分顯露病灶和有效減壓的目的，但更個(gè)體化，部分病例手術(shù)效果甚至更好。臨床上改良切口設(shè)計(jì)需考慮皮瓣血供來(lái)源，盡可能避免損傷顳淺血管主干及主要分支，如皮膚挫裂傷影響切口皮瓣存活則應(yīng)避開挫裂傷口設(shè)計(jì)皮瓣，而不必強(qiáng)行作改良切口，術(shù)中止血徹底，皮瓣下放置引流管，避免皮下積血積液，頭皮縫合時(shí)松緊間距適度，避免包扎過(guò)緊，隔日切口消毒換藥，由于頭皮血供豐富，37例無(wú)一例發(fā)生頭皮壞死。

筆者認(rèn)為，在行大骨瓣減壓手術(shù)治療SCCI時(shí)，應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及患者傷情，合理選擇切口入路，才能進(jìn)一步提高手術(shù)效果。

［1］郭京，趙雅度．重型顱腦損傷臨床治療的若干問(wèn)題［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(1):61．

［2］江基堯．介紹一種國(guó)外臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(6):381．

［3］關(guān)永春，趙保綱．大骨瓣減壓開顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的比較［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(9):530.