關節鏡下經皮植骨螺釘內固定治療脛骨平臺SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折

欒彥軍，張民澤

脛骨平臺骨折是一種臨床常見的膝關節內骨折，由于骨折涉及關節面，且常伴有關節內半月板、交叉韌帶等結構性損傷，若治療不當則會導致創傷性關節炎、關節不穩以及關節僵硬等并發癥［1］。臨床常使用傳統切開復位內固定手術，存在較大的創傷，嚴重影響患者的身體健康。關節鏡輔助下經皮植骨螺釘內固定術的創傷性小，手術時間短，切口小，有利于創面愈合，提高患者膝關節功能恢復［2］。為分析關節鏡下經皮植骨螺釘內固定術治療脛骨平臺骨折的臨床效果，筆者選擇2011年3月～2013年3月收治的45例脛骨外側平臺骨折患者為研究對象，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:明確的創傷史，局部腫脹、疼痛、畸形、可捫及骨擦音，患肢功能障礙、X線檢查可明確診斷及分型。

排除標準:年齡＜18歲或＞65歲;開放性骨折或伴有其他部位骨折或脫位;腫瘤性骨折;腓總神經損傷;重要血管斷裂或膝關節囊破裂的患者;膝關節部位其他疾病。在與患者或其家屬簽訂知情同意書并獲得本院醫學倫理委員會批準后實施。

本次研究共納入45例，研究組23例:男性16例，女性7例;年齡21～63歲，平均(47.4±12.7)歲。致傷原因:道路交通傷9例，墜落傷7例，重物砸傷4例，擠壓傷3例。SchatzkerⅠ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型9例。對照組22例:男性14例，女性8例;年齡24～64歲，平均(48.5±11.8)歲。致傷原因:道路交通傷7例，墜落傷9例，重物砸傷5例，擠壓傷1例。SchatzkerⅠ型7例、Ⅱ型7例、Ⅲ型8例。兩組患者一般資料比較差異不顯著(P＞0.05)。

2 手術方法

對照組:采用傳統切開復位內固定治療，腰麻聯合硬膜外麻醉，在髕旁弧形切口向脛骨遠端延伸或膝前縱行中央直切口向脛骨遠端延伸，切口長度為12.5cm。骨折復位后使用1～3枚半螺紋松質骨拉力螺釘進行固定。使用C型臂X線機證實骨折復位、固定滿意后，放置引流，縫合切口。

研究組:采用關節鏡輔助下經皮植骨螺釘內固定治療。麻醉后，使用止血帶，在膝蓋內、外側標準入路進鏡。在膝關節鏡下持續性沖洗關節腔，檢查關節內是否有游離骨片或軟骨片，脛骨平臺關節面塌陷的位置、范圍與程度。在脛骨平臺骨折塌陷下方1.0～1.5cm處經皮做1.0cm×1.5cm骨窗，在膝關節鏡的監視下，使用撬拔器將塌陷的脛骨平臺解剖復位，直到關節軟骨面平整。平臺復位后下方的空隙可使用人工骨或自體骨進行填充。經皮或小切口運用空心螺紋釘、可吸收螺釘或支持鋼板固定骨折塊。放置引流，縫合切口(圖1)。

圖1 患者男性，37歲。SchatzkerⅡ型脛骨平臺粉碎骨折。a．術前X線片;b．術中關節鏡下骨折部位復位前;c．術后6個月X線片;d．術后6個月關節鏡下骨折部位復位后

3 術后處理

術后關節內負壓引流48～72h，使用常規抗生素與止血藥3d，膝關節進行外固定。早期患者進行股四頭肌等長收縮訓練。術后1周內使用膝關節功能訓練器(CPM)機進行膝關節運動，根據患者骨折類型制定康復訓練計劃。按照骨折損傷程度與X線復查結果，術后2～3個月可扶拐行走，逐漸增加負重。

4 觀察指標及術后隨訪

觀察記錄兩組手術患者的手術時間、術中出血量、切口大小等術中情況及兩組骨折愈合時間差異。對兩組患者進行術后隨訪，術后6個月內每1個月對患者進行1次隨訪，6個月以后每2個月隨訪1次，隨訪內容主要為拍攝X線片、檢查手術部位有無異常、術后6個月膝關節功能評分(Lysholm評分、雍氏評分)等。

膝關節功能評分采用Lysholm評分標準［3］:跛行5分，支持5分，絞鎖15分，不穩定25分，腫脹10分，上樓10分，下蹲5分，疼痛25分，總分100分。總分≥95分為優，84～94分為良，65～83分為中，＜65分為差。優良率=(優+良)/本組樣本量×100%。

膝關節功能雍氏評分法［4］:關節穩定性4分，關節活動情況4分(關節活動達到100°1分，完全伸直2分，屈曲完全1分)，疼痛情況2分。9分以上為優，8分良，7分中，6分以下為差。優良率=(優+良)/本組樣本量×100%。

5 統計方法

所有收集數據錄入Excel 2003，在SPSS17.0中進行統計分析。計量資料以(ˉx±s)表示，表1、2計量資料采用兩樣本獨立t檢驗，表3中計數資料采用卡方檢驗，等級計數資料采用非參數檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果

1 兩組患者的術中情況

對兩組患者進行為期6～12個月的隨訪觀察，研究組平均隨訪時間(9.3±1.5)個月，對照組平均(9.5±1.6)個月，所有患者傷口均一期愈合，無感染、愈合遲緩病例發生。

研究組的手術時間較對照組長，切口大小、術中出血量顯著優于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術中情況(ˉx±s)

2 兩組患者的愈合時間及膝關節功能評分

研究組患者骨折愈合時間、Lysholm評分、雍氏評分均顯著優于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的骨折愈合時間、Lysholm評分、雍氏評分(ˉx±s)

3 兩組療效評價

采用Lysholm評分及雍氏評分對臨床療效進行分級比較，研究組的療效分布、總優良率均顯著優于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的療效分布及優良率［n(%)］

討 論

脛骨平臺是膝關節的重要結構部分，該組織周圍存在極其復雜的膝關節附屬組織，一旦因外力直接作用致骨折后，局部病變將極其復雜，治療難度也較大［5］。脛骨平臺骨折主要以外側平臺受累最為常見，部分會累及后外側發生塌陷與劈裂，出現半月板破裂、交叉韌帶斷裂等癥狀，嚴重影響局部關節功能和患者正常生活。脛骨平臺后外側骨折由于位置偏后，被腓骨所遮擋，因此復位固定相對較為困難，常會出現復位不到位或者固定不穩定的情況，影響整個關節軸向穩定性與對線，使得患者關節功能恢復受到阻礙，增加并發癥發生率［6］。脛骨平臺骨折其骨折移位或關節塌陷＞3mm時，需立即行手術治療。目前，臨床常用的脛骨平臺骨折固定方法為傳統切開復位內固定術，雖然可以緩解患者的關節疼痛，但膝關節僵硬，且存在一定程度粘連，遠期臨床治療效果不顯著［7］。本研究通過對45例脛骨外側平臺骨折患者的臨床治療及結果分析，分別對比關節鏡輔助下經皮植骨螺釘內固定與傳統切開復位內固定兩種治療方法的治療效果及應用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征，結果顯示，研究組手術時間、切口大小與術中出血量均小于對照組患者，且差異具有統計學意義。

關節鏡下經皮植骨螺釘內固定治療脛骨平臺骨折具有微創、安全、并發癥少等優點，與傳統切開復位內固定術相比，具有以下特點［8－9］:(1)關節鏡下術野清晰，創傷小，術中出血量少，不暴露關節腔，且在無菌生理鹽水沖洗下進行，避免感染;(2)關節面塌陷的骨折，在關節鏡直視下進行復位，撬起塌陷關節面，避免盲目操作造成破壞;(3)關節鏡下可以觀察并確定關節內半月板破裂、內側副韌帶與前后交叉韌帶損傷等結構損傷，并協助處理，避免漏診;(4)縮短住院時間，緩解患者的關節疼痛;(5)術中不需打開關節囊，直接觀察關節面的塌陷、劈裂情況，關節面暴露良好，對關節內以及周圍組織干擾小，關節功能恢復快。本次研究結果顯示，研究組患者骨折愈合時間、Lysholm評分、雍氏評分均顯著優于對照組，療效分布、總優良率均顯著優于對照組，表明脛骨外側平臺骨折的臨床治療中關節鏡輔助下經皮植骨螺釘內固定的治療效果顯著優于傳統切開復位內固定，具有更高的臨床應用價值，這一結果和相關文獻報道的數據相一致［10］。因此，筆者認為，臨床上對于脛骨骨折患者的治療，建議采用關節鏡輔助下經皮植骨螺釘內固定，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

綜上所述，關節鏡輔助下經皮植骨螺釘內固定治療脛骨平臺骨折，具有顯著的臨床療效，全面有效治療脛骨骨折，減少術中出血量，縮短愈合時間，切口小，有利于關節功能恢復，減少并發癥的發生，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

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