雙克氏針法在經皮固定脛骨下段粉碎性骨折術中的應用

趙 剛，韓慧英

脛骨下段粉碎性骨折由于局部軟組織覆蓋少，血運欠佳，在臨床上常出現骨折延遲愈合或不愈合等情況［1］，近幾年采用微創經皮鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術治療脛骨下段粉碎性骨折，取得了良好的療效［2］，但術中經常出現鋼板軸線與脛骨軸線偏離等問題，目前臨床工作中一般采用固定鋼板最近端的螺孔，確保鋼板位于脛骨前后徑的中心。但要完成這項操作，需要C型臂透視，調整鋼板位置，證實鋼板位于脛骨前后徑的中心后方能固定鋼板最近端的螺孔，這樣反復操作可增加軟組織損傷，破壞骨膜血運，增加透視時間，使手術時間延長，術中出血量增加，從而增加了術后刀口感染等并發癥的發生。筆者對此問題進行了深入研究，發現用雙克氏針法能簡單有效地確保鋼板軸線與脛骨軸線一致，縮短了手術時間，保證了內固定的質量，適合將其廣泛應用于臨床。

臨床資料

1 一般資料

筆者選擇2009年3月～2012年3月收治的成年脛骨下段粉碎性骨折患者共100例，均為閉合性骨折，未累及脛距關節面，骨折AO分型均為C型，均采取經皮小切口鎖定鋼板固定術，插入鋼板時使用雙克氏針法確定方向劃分為A組(50例)，憑經驗確定方向劃分為B組(50例)。A組:男性30例，女性20例;年齡21～65歲，平均43.1歲。左側28例，右側22例。致傷原因:道路交通傷20例，摔傷18例，重物砸傷12例。傷后至手術時間4～12d，平均7.5d。B組:男性35例，女性15例;年齡20～64歲，平均42.1歲。左側26例，右側24例。致傷原因:道路交通傷22例，摔傷16例，重物砸傷12例。傷后至手術時間5～13d，平均8.2d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型以及傷后至手術時間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 手術方法

手術由同一組術者完成，術前30min靜脈滴注頭孢二代抗生素。患者于硬膜外麻醉下，取平臥位，驅血后上止血帶。A組:C型臂X線機透視下復位骨折，透視見骨折對位對線滿意后，克氏針或復位鉗臨時固定。行脛骨遠端內側切口，即于內踝上方作3cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，用骨膜剝離器沿肌下與骨膜之間向骨折端推進形成潛行隧道。選用適合長度的鎖定加壓鋼板(LCP)塑形后置于脛骨內側，插入鋼板時采用雙克氏針法，使鋼板軸線與脛骨軸線一致。具體操作方法:于骨折線近端3～4cm處垂直于脛骨軸線，緊貼脛骨前后緣平行插入2枚2mm的克氏針，由助手負責維持;將LCP鋼板自2枚克氏針的中間插入，確保鋼板位于脛骨前后徑的中心，此時擰入鋼板最近端的鎖定螺釘，以維持軸線;然后于骨折遠端置入3枚鎖定螺釘，近端再置入2枚鎖定螺釘，每枚螺釘固定至對側皮質。B組:C型臂X線機透視下復位骨折，透視見骨折對位對線滿意后，克氏針或復位鉗臨時固定。取同前組切口，小切口建立肌下與骨膜之間隧道，插入鋼板時憑經驗盡量使鋼板軸線與脛骨軸線一致，C型臂透視，如發現偏離，及時調整，最終使鋼板最近端位于脛骨前后徑的中心，擰入最近端鎖定螺釘，維持軸線，然后于骨折遠端置入3枚鎖定螺釘，近端再置入2枚鎖定螺釘，每枚螺釘固定至對側皮質。兩組脛骨骨折固定完成后攝X線片，明確骨折復位、內植物位置滿意后沖洗縫合切口，根據出血情況放置橡皮條引流。

3 圍手術期處理

兩組患者術前均行消腫治療，其中20例(A組10例、B組10例)行跟骨牽引，牽引重量5～7kg;余患者行石膏外固定，待骨折部位軟組織腫脹消退、皮膚褶皺出現后手術。術前30min及術后48h內使用抗生素。術后第2天拔除引流條，鼓勵患者行踝、膝關節功能鍛煉，術后3個月根據骨折愈合情況允許部分負重，骨折愈合后允許完全負重。術后每月攝X線片復查至骨折愈合。

4 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發癥發生率。手術時間記錄起點為切開皮膚時，止點為切口關閉包扎完成時。術中出血量以手術記錄數值為準。骨折愈合標準:局部無壓痛及縱向叩擊痛，局部無異常活動;下肢不扶拐能在平地連續步行3min，并不少于30步。術后6個月內骨折愈合為正常愈合，6～9個月為延遲愈合，＞9個月骨折未愈合定義為不愈合。

5 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為有統計學意義。

結 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月。A組發生并發癥2例(4%)，其中下肢深靜脈血栓1例，切口感染1例。B組發生并發癥8例(16%)，其中下肢靜脈血栓4例，切口感染4例。感染患者經靜脈滴注敏感抗生素，切口引流并定期換藥后愈合，下肢深靜脈血栓者經抗凝治療后治愈。3例患者發生骨延遲愈合或不愈合，其中A組1例，B組2例，均于術后24周更換鎖定鋼板并植骨，18周后愈合。兩組患者手術時間、術中出血量、并發癥發生率、骨折愈合時間，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者數據比較

討 論

脛骨下段粉碎性骨折由于局部軟組織覆蓋少，前內側無肌肉覆蓋，骨折后易發生不愈合及切口感染。非手術治療可以避免手術風險及術后切口問題，但容易早期復位丟失，有較高的骨折畸形愈合率，因此對于大多數脛骨下段粉碎性骨折推薦手術治療［3］。脛骨下段粉碎性骨折傳統切開復位鋼板內固定術由于軟組織損傷較大，皮膚壞死及感染率較高，目前已很少采用。對于AO分型為C型的骨折，使用帶鎖髓內釘固定目前存有爭議。此型骨折穩定性差，粉碎程度高，骨髓腔常被翻轉或游離的骨塊堵塞，閉合條件下難以將髓內釘導針插入骨折遠端髓腔，反復進針可導致骨折端軟組織破壞，并引起手術時間延長及透視次數的增加，故目前傾向于切開骨折端進行復位、置釘。但這樣不可避免地對骨折端軟組織進行廣泛剝離，從而損傷穿支動脈與滋養血管，使局部骨膜、髓腔內血供減少，骨折愈合能力降低［4］。MIPPO技術在治療脛骨下段不易行帶鎖髓內釘固定的骨折中取得了良好的療效。MIPPO技術是生物學固定理念的典型反映，通過小切口經皮鋼板固定，最大程度減少了骨膜剝離，減少骨折端血運的破壞，從而促進骨折愈合［5］。但在手術實踐過程中發現，鋼板經皮插入時鋼板的軸線經常偏離脛骨的軸線，雖然經過反復透視調整或擴大近端切口能解決此問題，但反復操作可增加軟組織損傷，破壞骨膜血運，增加透視時間，使手術時間延長，術中出血量增加，從而增加了術后切口感染等并發癥的發生機會。另外，若術中未及時發現鋼板偏離長骨軸線，用預定方向的鎖定螺釘固定可能無法固定骨皮質，勉強置入或更換普通螺釘可能導致內固定失敗。因此，筆者采用了雙克氏針法使鋼板初次插入時即有了參照，避免了反復操作，快速準確地確保了鋼板置入時與長骨軸線一致，成功解決了此問題。本文B組術中雖經反復調整，最終解決了鋼板偏離脛骨軸線的問題，在骨折愈合時間上與A組無明顯差別，但雙克氏針組縮短了手術時間，減少了術中出血，從而減少了感染等術后并發癥的發生。

切口感染是術后常見并發癥。本文B組切口感染率明顯高于A組，與鋼板偏離脛骨軸線、術者反復操作有關，影響MIPPO術后切口感染概率［6］。另外，MIPPO術有較高的大隱靜脈及隱神經損傷發生率［7］，本研究中未見大隱靜脈及隱神經損傷。雙克氏針法是從脛骨內側緊貼脛骨前后骨皮質表面穿針，做到了微創、安全、有效，避免了神經、血管損傷的發生。下肢深靜脈血栓形成是下肢骨折手術又一常見的并發癥。曲紅雪和劉云鵬［8］認為，骨科手術術后深靜脈血栓的發生率與手術時間的長短、出血量的大小等因素有關。手術時間的長短影響下肢深靜脈血栓形成的原因可能有以下幾點:隨著手術時間的延長，創面的暴露時間就越長，炎癥反應就越嚴重，產生的炎性因子就越多;其次止血帶的使用時間延長或者兩次使用止血帶，造成肢體長時間的血液瘀滯;再者麻醉時間延長、手術創傷、感染機會增大等原因也使下肢深靜脈血栓形成的發生率增加。

本法操作相對簡單，不會因反復多次操作增加局部軟組織損傷，手術時間縮短，減少了手術暴露時間;另外，透視次數明顯減少，對透視設備要求較低，在基層醫院更易開展該項工作。總之，雙克氏針法用于脛骨下段粉碎性骨折經皮小切口鎖定鋼板內固定手術安全有效，縮短了手術時間，減少了術后并發癥的發生。

［1］湯欣，黃遼江，呂德成，等．微創經皮鋼板內固定治療脛骨遠段骨折［J］．中華骨科雜志，2003，23(9):572－574．

［2］梅曉龍，龐貴根，張濤，等．經皮微創鋼板固定治療脛骨下段骨折30例報告及相關問題探討［J］．中國矯形外科雜志，2009，17(16):1267－1268．

［3］Gupta RK，Rohilla RK，Sangwan K，et al．Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures series of 79 patients［J］．Int Orthop，2010，34(8):1285－1290．

［4］Krettek C，Muller T，Miclan T，et al．Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis(MIPPO)in the femur［J］．Injury，2001，32(3):14－23．

［5］鄒劍，范鑫斌，張長青．脛骨遠端骨折:經皮鋼板內固定優于切開復位內固定嗎［J］．中華創傷骨科雜志，2009，11(9):821－824．

［6］Cheng W，Li Y，Manyi W．Comparison study of two surgical options for distal tibia fracture-minimally invasive plate osteosynthesis vs．open reduction and internal fixation［J］．Int Orthop，2011，35(5):737－742．

［7］Ozsoy MH，Tuccar E，Demiryuek D，et al．Minimally invasive plating of the distal tibia:do we really sacrice saphenous vein and nerve:a cadaver study［J］．Orthop Trauma，2009，23(2):132－138．

［8］曲紅雪，劉云鵬．骨科深靜脈血栓形成危險因素及發病機制的研究進展［J］．中國矯形外科雜志，2009，17(2):110－112.