全髖關節置換治療髖臼骨折脫位術后創傷性關節炎

許鵬雍，凌尚準，梁廣權，梁善校

髖臼骨折并髖關節脫位，是臨床上常見的較嚴重的損傷，受傷原因大部分為高能量暴力性損傷，常規的治療方法很難達到最佳的治療效果。隨著內固定技術和手術器械的飛速發展，髖臼骨折手術的治愈率較前有明顯提高，但因骨折部位復雜的解剖特點及功能要求，髖臼骨折脫位術后并發癥的發生率仍居高不下。創傷性關節炎(traumatic ostcoarthritis，TOA)是髖臼骨折后常見的并發癥，多伴有疼痛和功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，如果能重建一個無痛、可正常活動的髖關節對患者來說非常重要［1］。近年來，隨著人工關節技術的成熟和發展，全髖關節置換術已經成為治療髖臼骨折脫位術后并發TOA的有效方法之一［2］。多數學者研究表明，髖關節置換術治療髖臼骨折后創傷性關節炎的臨床療效確切［3］，但是，髖臼骨折后的全髖關節置換術非常復雜，失敗率也非常高，是骨科領域中一項具有挑戰性的手術。為了更好地進行髖臼骨折脫位術后并發創傷性關節炎的臨床治療，筆者選擇2009年3月～2013年3月收治的陳舊性髖臼骨折脫位術后并發創傷性關節炎患者27例，進行人工全髖關節置換術，經定期隨訪，效果滿意，現將結果報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組27例，男性16例，女性11例;年齡32～57歲，平均(45.2±8.7)歲。致傷原因:道路交通傷18例，高空墜落傷4例，重物砸傷3例，其他原因傷2例。患者術后平均(6.3±3.8)年發生繼發性TOA，主要臨床表現為骨贅形成、關節軟骨退變、關節間隙變窄，關節脫位、疼痛、跛行等。受傷部位:左髖16例，右髖11例;病情分類:髖關節中心部位脫臼11例，髖臼骨折并伴有脫位16例，髖臼后柱部位和后壁部位骨折16例;發生髖臼缺損、內陷11例。所有患者入院后經影像學檢查證實為創傷性關節炎，排除全身或關節感染及嚴重殘疾致行走功能障礙。

2 手術方法

術前對患側髖關節進行正位X線及CT三維重建檢查，了解骨盆的連續性、有無移位、骨折愈合情況、異位骨化及是否存在骨缺損，對檢查結果綜合分析后確定手術方式及方法，選擇相應的假體及臼杯。本組27例均為后外側入路進行手術，患者麻醉后，取側臥位，患側在上，常規消毒后暴露手術部位，逐層切開皮膚、筋膜，將臀大肌鈍性分離，并選擇在臀大肌粗隆處切斷上下孖肌、閉孔內肌及梨狀肌止點，鈍性剝離切斷外旋肌，切除后方及髖臼周圍瘢痕組織，顯露并切開關節囊，充分顯露髖臼和股骨頭(如有內固定應先予取出)，在股骨頸處選擇適宜的截骨平面，去掉股骨頭。術中注意對坐骨神經的保護，防止對其造成不可逆的損傷。股骨頸截骨后清除髖臼內的瘢痕組織及殘留的圓韌帶等軟組織，完全顯露髖臼切跡，仔細觀察髖臼形態，測量股骨頭大小，選用合適的髖臼試模。通過復位、植骨修補、造蓋、上鋼板等，恢復髖臼的大體外形。利用髖臼銼將髖臼內殘余的軟骨面打磨掉，形成復位后髖臼的輪廓，打磨合適時植入髖臼假體，保持相應的傾斜角度，以螺釘固定牢固。對于髖臼骨折行內固定的患者，盡可能取出內固定，如有困難但不影響假體的植入，可不予取出;對于存在髖臼缺損及內陷的患者則采用自體或同種異體骨進行植骨修補，并用鈦網進行固定，盡可能恢復髖臼的連續性，重建髖臼的正常生物力學結構;術中要求最大限度地進行髖臼骨折的復位，存在后柱及后壁的骨折，選用重建的鋼板進行固定。髖臼處理完畢后，選擇相應型號的股骨頭假體，緩緩打入，去除模型裝上股骨頭假體，完成關節置換后，復位髖關節，檢查關節穩定性，確認無誤后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口。術后常規抗炎、抗凝1周，盡早下床進行簡單的活動，但注意不要過長時間地負重活動，盡量減輕患肢承受的重量以免造成損傷。

3 評定標準

包括術前和術后隨訪時髖關節功能Harris評分及髖關節正側位X線或CT等影像學檢查結果。髖關節Harris評分總分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差［4］。通過評分確定優良率;放射學檢查確認假體有無松動、移位、磨損、溶解、下沉，有無骨盆傾斜、骨化性肌炎及股骨頸骨折等的發生;對髖關節術前、術后活動度進行對比。所納入結果均以末次隨訪為準。

4 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件，計量數據用均數±標準差表示，組間分析采用方差分析，計數資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

27例均順利完成手術，時間71～116min，平均(98±10)min。所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，無一例出現術后感染、神經損傷、翻修等并發癥。27例術后均獲得隨訪，隨訪時間11～56個月，平均(36.2±8.7)個月;術后Harris評分為76～92分，其中＞80分25例，優良率達到92.6%;平均(89.1±5.78)分，與術前的(45.3±5.86)分相比，存在顯著差異(P＜0.05)，髖關節功能得到明顯改善。

X線及CT等影像學的資料表明:髖臼假體的位置和假體同周圍的正常骨質連接較好，沒有感染及松動的征象發生，進行植骨的位置愈合均較好。

27例術前、術后髖關節活動度對比:27例經人工全髖關節置換后，關節屈曲、內收、外展、外旋及內旋與術前對比差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術前、術后髖關節活動度對比(°)

討 論

髖臼骨折為髖部最嚴重的創傷，受傷原因大部分為高能量暴力性損傷［5］，如果損傷嚴重，髖部易出現粉碎移位或合并髖關節脫位，即臨床常見的髖臼骨折并脫位。隨著社會的發展和人類活動范圍的擴大，人們受到各種意外傷害的概率也大大增加，臨床上髖臼骨折并脫位的發生率日益遞增［6］。既往對此類患者臨床上多采用切開復位內固定術治療，但往往難以達到最佳的治療效果［7］，晚期容易發生髖關節創傷性關節炎的概率為30%。當患者術后一旦并發創傷性關節炎，出現嚴重的功能障礙及關節疼痛時，將嚴重影響患者的生存質量和遠期療效。此時，是否能重建一個無痛、可正常活動的髖關節對于患者來說顯得尤其重要。近年來，隨著人工關節假體材料和手術技術的迅猛發展，人工關節越來越趨向成熟，越來越多的患者和醫生選擇全關節置換治療髖關節創傷性關節炎。多數學者研究表明，髖關節置換術治療髖臼骨折后創傷性關節炎的臨床療效確切，可以使患者重新獲得較好的關節功能，且假體10年生存率較高［8］。但是，與一般退變性髖關節骨關節炎相比，創傷性骨關節炎的全髖置換術難度大、時間長、出血多，且感染率及假體松動率增加，是骨科領域中一項具有挑戰性的手術。

為探討髖臼骨折脫位術后并發創傷性關節炎行全髖置換術的臨床效果，本文收集我院骨外科的陳舊性髖臼骨折脫位術后并發創傷性關節炎27例，進行人工全髖關節置換術并觀察其療效。結果顯示，27例患者均順利完成手術，所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，無一例出現術后感染、神經損傷、翻修等并發癥;術后Harris評分為76～92分，其中＞80分25例，優良率達到92.6%，平均(89.1±5.78)分，與術前的(45.3±5.86)分相比，存在顯著差異(P＜0.05);關節屈曲、內收、外展、外旋及內旋與術前對比差異均有統計學意義(P＜0.05)，髖關節功能得到明顯改善。

對有適應證的患者進行人工全髖關節置換術時，手術的成功與多方面的因素有關:(1)周密的術前準備。只有做好充分的術前準備才能夠使手術取得最佳的效果，同時減少術后并發癥，改善遠期療效，這就要求術前通過影像學檢查綜合評估患髖情況，確定手術方式和入路，避免因對病情掌握不全面而貽誤治療。本研究中，充分的術前評估和準備，對27例患者順利完成手術并取得良好效果起到了至關重要的作用。(2)手術入路。主要根據前次手術入路有無異位骨化及程度部位，是否需要取出內固定物，有無坐骨神經損傷、髖臼骨缺損情況及有無軟組織攣縮等情況決定。本組27例患者后方瘢痕組織及異位骨化均不嚴重，故均采用后外側切口，手術顯露較充分，手術進行順利且無術后并發癥。(3)是否存在骨缺損。髖臼骨折較常發生的問題是骨缺損，常見的類型是節斷型和腔內型缺損，可使用截除后股骨頭修理平整嵌入骨缺損部位，及時作出正確的處理，否則將對預后造成不利影響。(4)保護坐骨神經［9］。髖臼骨折容易并發坐骨神經損傷，因此不僅術前需要了解坐骨神經功能，在行關節置換術時，還應保持髖關節及膝關節屈曲位，使坐骨神經松弛，同時應監測坐骨神經電生理變化，本組病例無一例引起坐骨神經損傷。(5)術后注意事項。麻醉清醒后即鼓勵患者坐起咳嗽排痰，第2天可借助助行器下地行走，進行股四頭肌和外展肌功能鍛煉，負重時間應根據假體類型、移植骨種類、大小及穩定性來決定。術后常規應用抗生素3～5d，同時酌情使用抗凝劑。這些措施有效防止了長期臥床所引起的心、肺、泌尿系統并發癥及深靜脈栓塞的發生，還可以加強髖關節周圍軟組織的張力，防止以后發生股骨頭脫位［10］。科學的術后處理及康復治療同樣是手術成功的關鍵。

本研究結果表明，全髖關節置換手術對髖臼骨折脫位術后創傷性關節炎有較好的療效，在臨床治療中具有十分重要的意義。但并非所有患者都適合一期即實施關節置換手術，一般是當患者出現髖臼骨折后創傷性關節炎癥狀后才是實施關節置換手術的最佳時機。骨折復位效果直接關系到髖臼骨折患者是否發生創傷性關節炎［11］。一般情況下，髖臼骨折出現移位即應當行切開復位內固定治療措施，以便可以達到有效復位的治療效果，否則將極有可能造成殘疾或者創傷性關節炎。在一定意義上，為了有效避免出現創傷性關節炎，首先要確保負重面解剖關系的準確性［12］。由于進行置換手術后會發生假體的骨不連、松動、再翻修和異位骨化等情況，所以在進行置換術的時候應該熟練掌握手術指征及操作，髖臼的重建和臼杯的放置是此類患者行全髖置換術成功的關鍵［13］。

雖然學術界對存在髖臼骨折史的患者施行全髖置換術是否會影響人工假體的壽命仍存在爭論，但本組研究表明，髖臼骨折脫位術后行全髖置換術具有術后并發癥少、髖部功能改善明顯、臨床效果好、患者滿意度高等優點，因此筆者建議，髖臼骨折脫位患者術后一旦出現創傷性關節炎，建議采取人工全髖關節置換措施，可顯著提高患者的生活質量。因本組收集病例數較少，研究結果尚有待于大樣本前瞻性研究進一步佐證。

［1］唐佩福．髖臼骨折后行全髖關節置換的手術策略［J］．中國骨與關節損傷雜志，2005，20(7):502－503．

［2］Liu XS，Zhang C，Su J，et al．Application of shape-memory alloy internal fixator for treatment of acetabular fractures with a follow-up of two to nine years in China［J］．Int Orthop，2010，34(7):1033－1040．

［3］潘進社，張英澤，彭阿欽，等．髖臼骨折后創傷性關節炎全髖關節置換療效研究［J］．中國矯形外科雜志，2008，16(2):81－82．

［4］楊效寧，楊靜，沈彬，等．髖臼骨折術后創傷性骨關節炎的治療［J］．中華骨科雜志，2005，12(12):721－724．

［5］任國文，朱宏斌，李衛，等．髖臼骨折的手術治療［J］．臨床骨科雜志，2008，11(3):251－253．

［6］黃金城，陳建梅，姚曉東，等．髖臼骨折術后創傷性關節炎發生的相關危險因素分析［J］．中國骨科臨床與基礎研究雜志，2010，2(4):282－284．

［7］Briffa N，Pearce R，Hill AM，et al．Outcomes of acetabular fracture fixation with ten years＇follow－up［J］．JBone Joint Surg(Br)，2011，93(2):229－236．

［8］Bhutta MA，Shah VB．Fracture of the femoral alignment stem of a hip resurfacing arthroplasty:a case report［J］．Acta Orthop Belg，2011，77(1):128－131．

［9］Frank C，Siozos P，Wentzensen A，et al．Total hip replacement for coxarthrosis following acetabular fracture．Significance of age and injury severity［J］．Unfallchirurg，2010，113(12):1013－1015．

［10］Roddy E，Zhang W，Doherty M．Home based exercise for osteoarthritis［J］．Ann Rheum Dis，2005，64(1):170－171．

［11］龐清江，張前法，尹振春．全髖關節置換治療陳舊性髖臼骨折［C］．2009年浙江省骨科學學術年會論文匯編，2009:15．

［12］David R，Rodrigo F，Pesantez BK．髖臼骨折－開放復位內固定與全髖關節置換的比較［J］．中華創傷骨傷雜志，2005，6(3):266－267．

［13］尚希福，胡飛，賀瑞，等．髖臼骨折內固定失敗患者的全髖置換［J］．臨床骨科雜志，2010，13(6):611－613．