經皮球囊擴張椎體成形術治療陳舊性椎體壓縮性骨折并假關節形成的療效觀察

張 波，茍 林，林 宏，張 兵，李 偉

由于多種原因(原發性骨質疏松、糖皮質激素、繼發于惡性腫瘤或骨髓增生性疾病等)導致椎體骨質疏松明顯，在輕微暴力下即可發生椎體的壓縮性骨 折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，如未及時發現和診治，椎體上下終板間將形成假關節并導致患者慢性腰背痛［1］。經皮椎體成形術已被證明是一種治療OVCF的有效手術方法［2］，但對于經皮椎體成形術用于陳舊性椎體壓縮性骨折并假關節形成的治療相關報道較少。筆者本研究選取2009年9月～2014年3月收治的15例椎體壓縮性骨折并假關節形成病例，采用經皮球囊擴張椎體成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)進行治療，對患者術前、術后行視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)，比較術前、術后傷椎節段矢狀面指數及日常生活能力(Macnab標準)的變化，探討該手術方法對此種疾病的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組15例，男性6例，女性9例;年齡61～78歲，平均(72.07±4.54)歲。骨折椎體分布:T113例，T124例，L13例，L23例，L32例，均為單椎體發病。所有病例既往均有不同程度的腰部外傷史，并出現頑固性的腰背痛，非手術治療無明顯改善，病程7～14個月，平均(10.80±1.90)個月。所有患者術前均行X線、CT、MRI、腫瘤標記物及血沉檢查，其中5例行斷層掃描(ECT)檢查，排除腫瘤、感染等可能性。所有患者均無明顯的神經根性癥狀。15例術前X線片均顯示:骨小梁稀疏，椎體壓縮性骨折，病椎呈裂縫狀，伴后凸畸形(圖1a);動力位片顯示:傷椎過伸位壓縮程度減輕，椎體高度有所恢復;CT顯示:傷椎椎體高度較站立位X線片有所恢復，后凸畸形減輕，椎體內可見真空現象(圖1b);MRI顯示:椎體內骨質吸收，椎體內可見真空現象，椎體周圍無明顯水腫信號(圖1c)。

2 手術方法

患者取俯臥位，輕度過伸，在C型臂X線機下透視定位，標記進針點，消毒鋪巾后，2%利多卡因局部麻醉，采用單側入路，透視下沿穿刺點進入椎弓根，球囊位于椎體前中2/3處，緩慢注入顯影劑，觀察壓力表。透視見椎體高度恢復滿意或球囊達椎體上下終板緣室停止擴張球囊，抽出顯影劑，撤出球囊。調制骨水泥至面團期，C型臂透視下將骨水泥分次注入椎體內，骨水泥充盈于椎體前中2/3，不超出椎體的前后緣。手術過程中密切監視患者生命體征變化防止骨水泥中毒。術后予以常規抗骨質疏松治療，術后7d左右出院。

3 觀察指標

術前與術后1、7d，1、3及6個月對患者行VAS評價(0分表示無痛，10分為最痛)。術后行日常生活能力(Macnab標準)判定(優:癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活;良:有稍微癥狀，活動輕度受限，對日常生活無影響;可:癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活;差:治療前后無差別，甚至加重)。術前術后行脊柱站立位X線檢查，計算傷椎節段脊椎矢狀面指數(sagittal index)以衡量受傷節段畸形程度［脊椎矢狀面指數=脊柱后凸角度(傷椎上位椎體的上緣線與傷椎下位椎體下緣線的交角)－正常生理弧度(胸腰段5°，腰段10°)］。

4 統計學方法

計數資料結果以均數±標準誤(ˉx±s)表示，采用SPSS18.0軟件進行統計學分析。VAS評分及脊椎矢狀面指數采用配對t檢驗，日常生活能力判定采用λ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有病例均順利完成手術，無神經根、脊髓損傷及肺栓塞等并發癥發生。從局部麻醉到取出管道的平均手術時間為(46.4±4.93)min(40～55min)，平均注射骨水泥量為(4.93±0.80)mL(4～6mL)，均無骨水泥滲漏。15例中10例門診隨訪6個月，4例隨訪3個月，1例門診隨訪1個月，以后均電話隨訪。根據VAS評分，術后1d(2.53±0.51)、7d(1.8±0.56)較術前(7.47±0.64)明顯改善并有統計學意義(P＜0.05)。術后1個月(2.06±0.70)、3個月(2.13±0.51)VAS評分比較無顯著差異(P＞0.05)，但均較術前有顯著差異(P＜0.05)(表1)。術后6個月有5例(33.3%)再次出現了疼痛，VAS評分為6.80±0.84，其中2例為新發骨折，2例出現了腰椎管狹窄癥，1例為原椎體處疼痛。術后1個月所有患者均訴其日常生活能力有明顯改善。術后3d(圖1d)及術后1個月(圖1e)復查X線片均顯示后凸畸形有明顯的矯正，術前的脊椎矢狀面指數為(34.4±5.10)°，術后1個月的脊椎矢狀面指數為(25.8±5.12)°，兩者有顯著性差異(P＜0.05，表1)。術后6個月(圖1f)復查站立位X線片見T11椎骨水泥位置與術后1個月相比未見異常，但T10椎體出現了壓縮。

表1 術前及術后1個月VAS評分及傷椎矢狀面指數比較

圖1 陳舊性壓縮性骨折并椎體假關節形成術前術后影像。a．術前站立位X線片T11、T1椎體壓縮，脊柱后凸畸形，箭頭所示為T11椎;b、c．術前CT、MRI(T1加權像)T11椎體間可見真空現象;d、e．術后3d及術后1個月站立位X線片，椎體后凸減輕;f．術后6個月站立位X線片，T11椎骨水泥位置未見異常，T10椎體可見壓縮

討 論

OVCF如未及時發現和治療，在椎體內會逐漸形成假關節，其形成假關節的本質是椎體的缺血性壞死，1895年被Kummel發現，因此被命名為Kummel病。但在很多地方，該疾病也被冠以如下名稱:創傷后骨壞死、椎體的假關節形成、椎體真空征、椎體積氣、遲發性椎體塌陷及椎體骨不連等［3］。

所有陳舊性椎體壓縮性骨折并假關節形成的患者都有相似的疼痛癥狀和病情演化階段。按照病程可將該疾病劃分為4個階段:(1)急性期:表現為輕微創傷后腰背疼痛;(2)疼痛緩解期:急性期后疼痛逐漸減輕并進入一個癥狀不典型期;(3)疼痛再發期:在第一次受傷后數周和數月后疼痛癥狀再發;(4)脊柱畸形期:脊柱后凸畸形的出現并加重的頑固性的疼痛［4］。由于脊柱的胸腰段(T12～L1)承受的應力大，該疾病多發于此處［5］。

陳舊性骨折并椎體假關節形成的診斷主要基于典型的影像學表現，在屈曲位X線片上主要表現為病椎椎體的壓縮以及伸展位病椎椎體的高度增加。椎體內積氣表現，其原因主要是椎體的運動引起真空效應，導致骨折部位的液體露出和氮氣的積聚。在CT和MRI影像學顯示:椎體內積液、積氣，椎體周圍無炎癥表現［6］。

在陳舊性椎體壓縮性骨折并假關節形成的病例中，手術適應證包括慢性的背部疼痛(＞3周)伴或不伴神經源性的壓縮［6］。目前治療該疾病常有兩種手術方式:經皮椎體成形術(percutaneous veteroplasty，PVP)和PKP。這兩種手術方式均可以改善椎體高度和后凸畸形，手術時間短，創傷小，并發癥少，術后恢復塊;術后85%以上的患者疼痛迅速減輕，運動功能也得到明顯改善［2，7－8］;其中PKP骨水泥漏出風險相對較低［9］;同時PKP可以通過球囊壓縮病椎的松質骨，增強骨水泥在椎體內的錨定，進一步恢復傷椎的剛度和糾正后凸畸形［10］。本研究也證明PKP技術可以迅速緩解該類患者的疼痛，并改善椎體的后凸畸形。

PKP可采用單側或雙側椎弓根入路。有研究報道單采用單側椎弓根入路，在大多數的病例中可以快速、安全并能取得最佳的骨水泥分布，尤其是進針的角度是朝向中央并進入椎體的前1/3［11－12］。本研究中亦采用單側入路，術后大多數患者均取得了良好的效果。

綜上所述，PKP可以快速地糾正椎體壓縮性骨折并假關節形成患者的疼痛，改善患者的生活質量，是治療椎體壓縮性骨折并假關節形成的有效手術方式。但有研究報道［6］仍有部分患者術后疼痛持續存在或疼痛再發，其原因是在病椎裂隙周圍的骨松質不能夠獲得骨水泥的充分填充，導致新的骨折而出現疼痛。本研究中也有33.3%(5/15)的患者在術后6個月出現了腰背痛的復發，除骨水泥未能完全充填傷椎外，部分患者還出現了新發骨折和腰椎管狹窄，這些都與重度骨質疏松密切相關。因此術后應繼續抗骨質疏松治療，且應防止過度負重導致的椎體再發骨折和退變加速。

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