經皮椎弓根螺釘微創治療胸腰段爆裂骨折的研究

武繼偉，王 暉，葛志強，楊振環，崔書偉

胸腰段爆裂骨折是脊柱外科常見的骨折類型，多因外來暴力所致，導致椎體前柱及中柱遭到破壞，脊髓神經受到壓迫損傷，若不及時治療則會導致脊髓神經功能永久性損害［1］。傳統切開椎弓根螺釘內固定方法組織創傷大、并發癥多，住院時間長且費用高，遠期治療效果不顯著，經皮椎弓根螺釘微創內固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)可以最大限度恢復傷椎高度，解除脊髓神經受壓，恢復脊柱正常功能，提高生活質量［2］。筆者主要以2010年1月～2013年1月收治的55例胸腰段椎體爆裂骨折患者為研究對象，分析MIPPSO的臨床治療效果及應用價值，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本研究選取骨科收治的55例患者作為研究對象，分為微創組與傳統組。其中微創組28例，男性19例，女性9例;年齡24～59歲，平均(36.8±13.8)歲。道路交通傷12例，高處墜落傷14例，重物砸傷2例。受傷節段:T102例，T114例，T123例，L19例，L28例，L32例。傳統組27例，男性17例，女性10例;年齡21～61歲，平均(38.2±15.4)歲。道路交通傷10例，高處墜落傷15例，重物砸傷2例。受傷節段:T101例，T114例，T122例，L110例，L28例，L32例。兩組患者的上述一般資料比較差異均不顯著(P＞0.05)。納入標準:診斷標準主要參照全國高等醫學院校《外科學》、《實用骨科學》擬定［3］，患者具有明確的外傷史，主訴胸腰背部疼痛、無雙下肢麻木癥狀，查體發現脊柱后凸畸形，并經過X線、CT及MRI檢查確診。排除標準:不能夠耐受本次研究的手術治療方法，不能堅持隨訪的患者，中途轉院治療的患者，合并糖尿病、骨質疏松的患者。本研究在與所有患者簽訂知情同意書并獲得本院醫學倫理委員會批準后開始實施。

2 手術方法

傳統組:患者采用傳統切開椎弓根螺釘內固定治療。患者實施氣管插管全身麻醉，俯臥位，在C型臂X線機下進行體外復位骨折后凸部位。以骨折部位為中心選取10～15cm切口，充分顯露出骨折椎體上下相鄰正常椎體的雙側小關節突。C型臂X線機透視下于傷椎上下各一正常椎體的上關節突下方進釘，通過雙側椎弓分別置入1枚規格相適宜的椎弓根螺釘。對傷椎椎板進行減壓，保留減壓的骨片。在雙側椎弓根螺釘間安裝連接棒，鎖定傷椎尾側椎體椎弓根螺釘螺帽，上下兩椎體用撐開器撐開，鎖定螺帽，安裝橫梁，穩定內固定物，植回減壓骨塊。術畢后在切口雙側放置引流管，逐層縫合切口。

微創組:患者采用MIPPSO法。患者實施氣管插管麻醉，俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機定位傷椎，在傷椎上下椎使用克氏針標記椎弓根中心點的體表投影。沿著標記做4處1.5cm縱切口，切開患者皮膚、皮下及深筋膜，在多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達到關節突及橫突。在前后位X線透視引導下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外源，向內傾斜10°～15°平行終板向椎體內穿刺，穿刺針進入骨質內2cm后透視穿刺針尖端在椎弓根投影內未突破內側皮質，改側位透視確認穿刺針與終板平行并繼續穿刺至椎體后緣前方0.5～1cm，拔出內芯，置入導絲，取出穿刺針，置入3枚椎弓根釘。C型臂透視確認固定位置良好，安裝置棒器，經皮下肌肉內將固定棒依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰緊螺帽，利用撐開器撐開復位，恢復椎體高度，緊固固定螺帽。置引流管，縫合切口。

3 隨訪及觀察指標

觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間。術前、術后7d、術后1年的視覺模擬評分(VAS)，術前、術后即刻、術后1年傷椎體前后緣相對高度、Cobb角的變化。

VAS評分:0分為無疼痛;10分為疼痛劇烈、不能忍受。一條長度10cm的直線，左右分別標注0、10字樣，患者依據自己的感覺疼痛程度標出位置，0位置端至患者標示處距離即為疼痛程度評分。

傷椎體前后緣相對高度值測定［4］:術前相對高度=傷椎體前后緣相對高度/鄰近椎體前后緣相對高度;術后即刻傷椎恢復度=術后傷椎體前后緣相對高度/術前傷椎體前后緣相對高度;術后1年傷椎體高度丟失度=術后即刻傷椎體前后緣相對高度－術后1年傷椎體前后緣相對高度。

Cobb角的變化測定［5］:首先確定受傷椎體，上椎體上緣垂線至下椎體下緣垂線的夾角即為Cobb角，該指標可以對脊柱生理彎曲度及椎體序列恢復情況進行評價;術后即刻傷椎體Cobb角矯正度=術前傷椎體Cobb角－術后即刻傷椎體Cobb角;術后1年傷椎體Cobb角丟失度=術后1年傷椎體Cobb角－術后即刻傷椎體Cobb角。

對兩組患者均進行為期1年的隨訪觀察，主要通過電話、登門及患者自行隨診的方式。

4 統計方法

所有收集數據錄入Excel2003，在SPSS10.0中進行統計分析。計量資料以(ˉx±s)表示，采用單樣本配對樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準取α=0.05。

結 果

1 兩組患者術中及術后一般指標的情況

微創組的手術時間顯著長于傳統手術組、術中出血量、術后引流量、切口長度、住院時間均顯著小于傳統組且差異均具有統計學意義(P＜0.05)，表1。

2 兩組患者VAS評分、傷椎體前后緣相對高度、Cobb角的變化情況

術前、術后第7天兩組患者的VAS評分比較差異不顯著，術后1年微創組VAS評分顯著低于傳統組(P＜0.05);兩組患者術前傷椎體相對高度、術后椎體即刻恢復度、術前Cobb角、術后即刻Cobb角矯正度比較差異均不顯著(P＞0.05)，微創組術后1年的椎體高度丟失度、術后1年Cobb角丟失度較傳統組小且差異顯著(P＜0.05)，表2。

3 典型病例見圖1。

表1 兩組患者術中及術后情況(ˉx±s)

表2 兩組患者的VAS、傷椎體前后緣相對高度變化、Cobb角的變化情況(ˉx±s)

圖1 患者男性，44歲，高處墜落致傷。L2椎體爆裂骨折經皮椎弓根螺釘固定X線片

討 論

胸腰椎爆裂骨折(thoracolumbar burst fractures，TBF)是脊柱在軸向壓縮載荷作用下，椎間盤壓力增高，導致椎體終板骨折，載荷的增加使髓核通過破裂的終板被擠入椎體，致椎體內壓增高，從而引起椎體爆裂，椎體后緣骨塊進入椎管導致神經損傷［6］。切開椎弓根螺釘內固定是治療TBF的傳統手術方法，由于手術中椎旁肌肉廣泛剝離，術中長時間牽拉損傷，會引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化、腰背部慢性疼痛及僵硬等不適感，遠期治療效果不顯著［7］。本研究通過對55例胸腰段椎體爆裂骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，分別對比傳統切開椎弓根螺釘內固定與MIPPSO法兩種治療方法的治療效果及應用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征。結果顯示，術后1年微創組患者的VAS評分顯著低于傳統組患者(P＜0.05);微創組患者術后1年的椎體高度丟失度、術后1年Cobb角丟失度與傳統組相比無統計學差異(P＞0.05)。

經皮椎弓根螺釘微創內固定術(MIPPSO)治療胸腰椎骨折是近年來應用的一種技術，具有創傷小、切口長度短、術中出血量及術后并發癥少、住院時間短、術后疼痛恢復快等特征。手術操作時應注意以下幾點［8］:(1)術前體位的擺放，俯臥在可透視X線的海綿體位墊上，腹部懸空，墊高其骨盆及肩胸部，使得胸腰段保持在過伸位，利用體位進行骨折部分復位，防止過伸角度過大，加重骨折移位。(2)確定好體表定位的準確性，體表定位決定了手術切口位置。由于實施經皮椎弓根螺釘置入技術，切口有效，使得術中調整空間受到限制。在患者體位擺放好以后，經過C型臂X線機透視確定體表切口位置。(3)椎弓根螺釘的理想進針點位于前后位片椎弓根的2～3點或9～10點的外側緣處、側位片上，導針須與椎體終板保持平行。當側位透視導針經過椎弓根進入椎體時，需要透視前后位片，保證導針未超出椎弓根內側緣，否則會穿破椎弓根皮質，損傷脊髓或脊神經，引發嚴重并發癥。(4)在手術操作過程中注意C型臂的準確使用。理想的透視X線，球管投影面應與椎體垂直，前后位與側位片中椎體的上下終板為線形，不是橢圓形，棘突位于兩個椎弓根之間，椎弓根影兩側對稱。(5)手術操作中使用撐開復位器，運用后縱韌帶及椎間盤的軸向撐開力，使椎管內小骨塊閉合復位，恢復患者傷椎的椎體高度，糾正后凸成角，恢復脊柱的生理彎曲。(6)術后進行康復訓練應循序漸進，早期下地活動需佩戴支具，過早負重活動極易導致內固定斷裂或松動［9］。本次實驗結果顯示，微創組患者的手術時間顯著長于傳統手術組，術中出血量、術后引流量、切口長度、住院時間均顯著小于傳統組患者，且差異均具有統計學意義(P＜0.05)。這表明胸腰段椎體爆裂骨折的臨床治療中，經皮椎弓根螺釘微創內固定的治療效果顯著性高于傳統切開椎弓根螺釘內固定，具有更高的臨床應用價值，這一結果和相關文獻報道的數據相一致［10］。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘微創內固定治療胸腰段椎體爆裂骨折具有顯著的臨床療效，可全面有效治療骨折，減少術中出血量，縮短住院時間，降低患者的機體疼痛，促進椎體功能恢復，減少并發癥的發生，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

［1］林書，楊曦，宋躍明．等．前路減壓n－HA/PA66支撐體植骨融合內固定治療胸腰椎爆裂骨折的中期療效［J］．中國骨與關節雜志，2014，1(1):25－29．

［2］熊健，佘遠舉，許永濤．椎弓根螺釘短節段固定聯合椎體成形術治療單節段胸腰段骨質疏松性椎體爆裂骨折療效觀察［J］．現代中西醫結合雜志，2014，23(7):738－740．

［3］葛志強，苗潔，李冠軍，等．經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰段爆裂骨折［J］．實用骨科雜志，2014，20(4):336－339．

［4］李輝映，羅亞麗，王建東，等．分期后前路治療合并多發傷的胸腰段椎體爆裂骨折［J］．創傷外科雜志，2014，16(2):154－155．

［5］王森龍，方煜麗，趙偉兒．胸腰段爆裂骨折傳統短節段與經傷椎椎弓根植骨螺釘固定的療效觀察［J］．中醫正骨，2013，25(2):46－48．

［6］馬毅，鄧樹才，賈占華，等．比較胸腰段爆裂骨折前后路聯合和后路傷椎次全切內固定植骨融合的中長期療效［J］．中華醫學雜志，2013，93(27):2112－2116．

［7］柳超，王雷，田紀偉．椎弓根螺釘聯合傷椎置釘治療合并骨質疏松癥的胸腰段爆裂骨折［J］．中華醫學雜志，2013，93(25):1993－1996．

［8］杜少龍，楊物鵬，豐乃奇．超聲實時輔助胸腰椎爆裂骨折椎管內減壓復位的臨床應用研究［J］．中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，1(3):1320－1322．

［9］柳超，劉建，王雷，等．椎弓根螺釘短節段固定聯合椎體成形術治療單節段胸腰段骨質疏松性椎體爆裂骨折［J］．中國脊柱脊髓雜志，2013，23(4):347－351.

［10］陳立福．胸腰段脊柱爆裂骨折的不同內固定方式療效對比研究［J］．中國實用醫藥，2014，1(8):140－141.