重型顱腦損傷后并發腦積水的多因素分析

蔣超超，龍連圣，辛志成，李夏良，蘇 強，吳鐘華，王 偉，章 元

腦積水是顱腦損傷后一種常見的并發癥，常導致患者病情恢復停滯，甚至病情惡化，同時也是重型顱腦損傷患者病情加重、致殘、致死的重要因素之一［1］。臨床上有關重型顱腦損傷患者腦積水形成的因素較少，為尋求重型顱腦創傷后腦積水形成的相關危險因素，筆者本研究回顧性分析2009年1月～2014年5月收治的248例重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討腦積水形成的相關因素及預防策略，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組248例，男性180例，女性68例;年齡18～74歲，平均51.2歲。致傷原因:道路交通傷200例，高處墜落傷23例，毆打傷8例，硬物砸傷10例，其他傷7例。納入標準:顱腦CT檢查明確器質性顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分，排除入院不久死亡患者、合并其他臟器嚴重損傷患者、慢性顱內血腫患者、既往合并神經系統疾病及非創傷導致的腦積水患者，生存時間≥6個月。根據傷后是否并發腦積水分為腦積水組(50例)和無腦積水組(198例)。

2 診斷標準

對研究對象均進行至少1次的顱腦CT檢查，腦積水診斷標準參照Vermeij等［2］的方法，根據患者影像學表現，有腦室擴大，Evans指數＞30%和(或)三腦室球形、橢圓形擴大，側腦室周圍出現腦白質水腫帶(帶帽征)。臨床表現為患者的認知功能障礙、大小便失禁、步態不穩及意識好轉后加重的過程。

3 治療方法

所有患者入院后均嚴格按照《顱腦創傷臨床救治指南》［3］進行搶救治療，有手術指針者急診行開顱手術;入院后常規給予營養神經、抗炎、預防感染、止血等藥物治療，必要時適當加用糖皮質激素;對于顱內壓增高患者適當給予甘露醇、呋塞米及濃鈉等脫水劑，非手術治療無效后行開顱手術;對于考慮顱腦損傷所致高熱給予對癥處理;患者出現呼吸困難、肺部啰音較重及自身排痰困難，可考慮行氣管切開，必要時機械通氣;部分病例根據病情需要進行腰椎穿刺及腦室外引流。

4 統計學方法

應用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，結果數據用均數±標準差(ˉx±s)表示，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗，Logistic回歸分析檢測相關危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 單因素分析

248例重型顱腦損傷患者中，共50例發生腦積水，發生率為20.2%，對可能引起顱腦創傷后腦積水的相關因素進行分析，發現患者的年齡、入院時GCS評分、去骨瓣、硬腦膜有無縫合、蛛網膜下腔出血(SAH)情況、血腫位置及腰椎穿刺有無引流腦脊液等因素與腦積水形成有關，而與患者的性別無關，見表1。

2 Logistic回歸分析重型顱腦損傷并發腦積水的危險因素

對上述患者的年齡、入院時GCS評分、去骨瓣、硬膜有無縫合、SAH情況、血腫位置及腰椎穿刺有無引流腦脊液等因素進行Logistic回歸分析，統計發現重型顱腦損傷并發腦積水的危險因素為:患者年齡、去骨瓣、彌散性SAH、硬腦膜敞開、無腰椎穿刺放血性腦脊液，而患者的性別、血腫位置及入院GCS評分與腦積水形成無關，見表2。

表1 單因素分析并發腦積水的危險因素

表2 Logistic回歸分析發生腦積水的危險因素

討 論

腦積水是重型顱腦損傷后常見的并發癥，其病理生理原因很多，其中最主要的是腦室出血和SAH。根據腦積水形成機制的不同可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，以后者為多;前者是由于腦脊液通路受阻引起，而后者是由于腦脊液的成分改變，引起腦脊液炎性粘連，造成腦脊液的吸收障礙，從而引起腦積水［4－5］。對于腦損傷并發腦積水的發生率，目前尚無統一結論，公認的范圍為17%～45%，懸殊較大。本組研究發生腦積水的概率為20.2%，發生率的差異與腦積水的診斷標準不同具有相關性。

患者年齡與腦積水形成的相關性，目前臨床研究較少［6］。國外曾有研究發現，在創傷導致的腦積水患者中，年齡較大的患者繼發腦積水的概率較大。結合患者顱腦的老齡化發展，考慮與腦室順應性下降有關;同時由于腦膜纖維化的逐漸出現及蛛網膜顆粒萎縮退化，腦脊液吸收潛力逐漸下降，從而導致腦脊液不能完全吸收形成腦積水［4，7］。對于年齡與腦積水形成的關系，也有理論認為與腦脊液循環時間延長有關。隨著年齡的增長，腦脊液循環時間延長，當腦脊液滯留后便易形成腦積水。

本研究發現，去骨瓣減壓術是發生腦積水的主要危險因素之一。正常顱骨對于維持顱內壓平衡具有重要作用。去骨瓣減壓術導致大面積顱骨缺損，破壞了顱腦正常生理平衡，使顱內容積的可變范圍增大，局部壓力梯度改變。顱內壓力的不同導致腦室變形、移位，從而影響了腦脊液的循環和回流，加重或者誘發腦積水的形成。

硬腦膜是顱腦的一個天然屏障，在保護腦組織的完整、避免顱內感染及降低腦積水等方面發揮重要作用［8］。較大的顱骨缺損同時影響腦室系統，引起腦室的擴張和移位，同時由于術后硬腦膜尚未縫合，導致術后硬腦膜外的血液流入蛛網膜下腔，引起蛛網膜粘連，阻礙腦脊液循環，引起腦積水。本組中，硬腦膜敞開患者的腦積水發生率較硬腦膜閉合者高，差異具有統計學意義。

對于創傷導致SAH的患者，腦脊液的引流是預防腦積水形成的主要手段，對于SAH患者要盡快消除積血及有害物質的清除，從而降低腦積水形成的概率［9］。本組中，腰椎穿刺引流血性腦脊液患者發生腦積水的概率顯著低于未行腰椎穿刺的患者。對于創傷導致的SAH患者，病情平穩后需盡快實施腰椎穿刺，顱內壓增高患者，需在快速降壓后給予腰椎穿刺。本研究發現，硬膜外血腫患者腦積水發生率低于硬膜下及腦內血腫，考慮與后者易形成SAH有關，從而導致腦積水的發生率升高。

綜上所述，重型顱腦創傷后并發腦積水與多種因素有關，高齡、彌散性SAH、去骨瓣減壓、硬膜的敞開可促進腦積水的形成，而腰椎穿刺血性腦脊液的引流能顯著降低腦積水發生的概率。針對上述結論，對于重型顱腦創傷患者，應適當避免導致腦積水的危險因素，采取積極措施減少腦積水的發生。

［1］王佳辰，司亞卿，王樹凱．腹腔鏡腦室－腹腔分流術治療腦積水體會［J］．中國內鏡雜志，2010，16(2):209－211.

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［3］江基堯，朱誠，羅其中．顱腦創傷臨床救治指南［M］．上海:第二軍醫大學出版社，2003:23－45.

［4］Kammersgaard LP，Linnemann M，Tibaek M．Hydrocephalus following severe traumatic brain injury in adults．Incidence，timing，and clinical predictors during rehabilitation［J］．Neuro Rehabilitation，2013，33(3):473－480.

［5］Lai YW，Wu YC，Lee SS，et al．Meningitis and hydrocephalus secondary to panfacial fracture repair in a traumatic brain injury patient［J］．Kaohsiung J Med Sci，2013，29(2):116－118.

［6］謝仁龍．顱腦損傷患者醫院感染病原菌特征及藥敏分析［J］．中華醫院感染學雜志，2010，20(18):2864－2865.

［7］Lekic T，Manaenko A，Rolland W，et al．Rodent neonatal germinal matrix hemorrhage mimics the human brain injury，neurological consequences，and post-hemorrhagic hydrocephalus［J］．Exp Neurol，2012，236(1):69－78．

［8］張潛，吳長山，郭志強．人工硬腦膜在顱腦損傷中的臨床應用體會［J］．中華全科醫學，2011，9(9):1345－1346．

［9］楊更新，胡凱，楊有仙，等．顱腦損傷術中急性腦膨出13例分析［J］．中國誤診學雜志，2011，11(23):5700－5701.