重復投保住院補貼險案引起的思考
——我國定額給付型醫療保險面臨的司法困境

夏明軻

（華東政法大學經濟法學院，上海 200333）

一、問題的提出

2008年6月14日，王某以自己為被保險人，向A保險公司投保了附加綜合住院醫療保險的兩全保險，其中含有每日住院現金利益給付200元/每天。在投保單中，王某登記其職業為上海某商貿公司總經理，平均月收入為人民幣1萬元。同時，在保險公司詢問的“其他商業保險”是否包含“每日住院現金給付”一欄中未填寫任何內容。2009年11月3日，王某因病住院治療27天，出院后申請理賠，而保險公司以王某在投保時未如實履行告知義務為由拒絕理賠，并決定解除附加綜合住院醫療保險合同。王某不服遂訴至法院。

在審理過程中，除上述事實之外，一審法院另外查明：2003年至2008年期間，王某還在B、C、D保險公司分別購買有多份附加住院定額補貼的人身保險。上述案件申請理賠時，這些住院定額補貼保險均在保險有效期限之內，其中的某住院補貼計劃保險，每日住院補貼保險金為500元/每天。其次，王某于2008年9月至2009年11月，共5次住院146天，按照上述合同約定共可獲得住院補貼保險金人民幣82450元。一審法院還查明，王某投保時所登記的工作單位某商貿公司地址不存在。而其在申請本案理賠時實際上擔任某俱樂部的市場部經理，賬面工資人民幣2000元/每月。

一審法院認為，首先，本案爭議的保險合同屬于住院補貼型險種。由于住院補貼險的設計目的在于彌補被保險人住院期間因不能正常工作而導致的收入方面的損失，根據損失填補原則，保險公司賠付的每日住院保險金不得超過其正常工作所得的收入（即每月2000元），否則，就有可能引發逆向選擇，誘發道德風險。其次，本案中王某未告知保險人其在其他保險公司購買住院補貼的事實，以及隱瞞真實收入情況的事實，足以影響保險人決定是否承保，因此，根據《保險法》第16條第二款，保險公司有權解除合同。王某不服一審法院的判決，提出上訴，最終二審法院駁回了王某的上訴，維持一審判決。

從上述案情簡介可以看出，本案的關鍵之處在于判斷保險公司是否享有合同解除權，也即判斷王某未告知保險人其在其他保險公司購買住院補貼的事實以及隱瞞真實收入情況的事實，是否屬于保險合同解除權制度中所要求的“重要事實”。由于“重要事實”所涵蓋的內容、認定標準會因所涉保險屬于人身保險，還是財產保險而有不同，故有必要先對住院補貼保險的性質進行正確的界定。同時，一旦我們做出了正確的定性，在重復投保的問題上究竟該不該適用損失填補原則，也就不言而喻了。

二、人身險還是財產險？——住院定補貼險性質的分析

（一）司法實踐及保險實務中的觀點對立

本案中，一審和二審法院的觀點均是將系爭的住院補貼險認定為財產保險，進而適用損失填補原則進行處理。根據法院給出的理由，法院是將住院補貼險認定為具有財產保險性質的一種失能收入損失保險。然而，筆者經過進一步調查研究后發現，這種將住院補貼保險認定為財產保險的見解，并不是我國司法實踐領域中的主流觀點。事實上，對于與“住院”相關的一系列保險的定性問題，實務中存在著兩種截然不同的立場。為此，有必要對國內的一些觀點進行梳理，最后圍繞住院補貼保險定性問題展開相關的論述。

首先，我們不妨先做這樣一個邏輯性的推理：對于“未獲得的相應收入”的表述，我們可以稱之為“收入方面的損失”（即實際經濟損失），那么對于“從獲得的收入中不得不扣除一部分”的表述，我們也同樣可以將之解釋為“收入方面的損失”（即實質上的經濟損失）。按照本案中法院的立場，以彌補住院期間因不能正常工作而導致的收入方面的損失為目的的保險屬于財產保險。以此為基礎進行邏輯推理，我們不難導出“以彌補住院期間因支付醫療費而導致的收入方面的損失為目的的保險（例如傳統的意外傷害醫療保險）也應該屬于財產保險”這一結論。其實，一般來說，兩類保險都屬于彌補因疾病或意外傷害而進行治療導致的經濟損失的保險，因此至少在定性上應該屬于同一類型。

然而，在司法實踐中，對于后者這種“以彌補因支付醫療費而導致的經濟損失為目的的保險”，大量的判決將其認定為人身保險而非財產保險。其判決依據何在？筆者特選取湖南省邵陽市大祥區人民法院審理的“張科訴中國人壽保險股份有限公司邵陽分公司人身保險合同糾紛案”①案件字號（2010）大民初字第690號。做進一步解析。該判決書指出：“意外傷害醫療保險雖然具有一些財產（保險）性質的特點，例如補償意外傷害造成醫療費用的支出等，但意外傷害醫療保險畢竟是基于人身發生意外傷害而形成的保險，不能因涉及產生醫療費用造成經濟損失等而將其歸屬于財產性質的保險。”

如果我們將這一判決理由適用于本案，自然就能推出這樣的結論，那就是：“住院補貼險雖然具有一些財產保險性質的特點，例如補償住院期間因不能正常工作而導致的收入方面的減少等，但住院補貼險畢竟是基于人身發生健康問題而形成的保險，不能因為涉及誤工造成經濟損失等而將其歸屬于財產性質的保險。”事實上，這種將住院補貼險、意外傷害醫療保險等一類險種歸入人身保險范疇的觀點，還能在全國各地的許多判決書中頻繁看到，可以說，這才是我國司法界的主流觀點。

然而，應該說與本案兩審法院持相同立場，即傾向于將意外傷害醫療等相關險種界定為財產險的聲音也同樣客觀存在。例如，2003年7月，中國保險業協會發布的《健康保險產品銷售自律公約（征求意見稿）》第3條規定：“關于各項公司成員承諾，為避免因醫療費用重復報銷而導致的道德風險，在經營醫療費用報銷型業務時，應遵循損失補償原則。如果被保險人擁有多家保險公司的多張有效的醫療費用報銷型保單的，各成員公司應在支付方式上協調一致，確保無論采取何種理賠程序的結果保持一致。投保人、被保險人或受益人索賠醫療費用時，應提供醫療費用的原始票據。”又如，貴州高級人民法院在2005年下發的《關于審定人身保險有關問題的通知》中也提道：“醫療保險是對被保險人因疾病或遭受意外傷害而需要治療時提供經濟上的保障，補償被保險人所支付的醫療費用，避免遭受可能造成的物質損失，其性質是一種損失補償型的保險。”

（二）現行法律文件的規定

由上可見，無論是法院還是保險從業者，實務界對醫療保險、住院補貼保險等一系列與“住院”相關的特殊險種的性質的理解存在著較為明顯的分歧。也許正因如此，2006年中國保監會根據《保險法》制定并發布了現行有效的《健康保險管理辦法》，對這個問題提出了明確的解決答案。

根據該辦法第2條的第三、四款規定：“本辦法所稱醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。”這兩條所規定的，其實就是我們剛才討論的那兩種彌補因疾病或意外傷害而進行治療從而導致的經濟損失的保險。而該條第一款又規定了：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。”也就是說，我們討論的兩種保險都屬于該辦法所稱的健康保險。又根據《保險法》第95條第一款第一項的規定：“保險公司的業務范圍：（一）人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務”；因此可以得出結論——從我國現行立法的角度來看，無論是失能收入損失保險還是意外傷害醫療保險，都應屬于人身保險的范疇。

需要提請注意的是，本文所討論的重心——住院補貼保險，被歸入失能收入損失保險這個觀點，僅僅只是本案審理法院的判斷而已。實際上，根據《健康保險管理辦法》第4條的規定：“醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。費用補償型醫療保險是指，根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。定額給付型醫療保險是指，按照約定的數額給付保險金的醫療保險。費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。”筆者認為，將住院補貼保險定性為定額給付型醫療保險應更為妥當。

總而言之，無論住院補貼保險屬于失能收入損失保險還是定額給付型醫療保險，從我國現行立法的角度來看，都是屬于人身保險而非財產保險，這一點不應該有爭議。

（三）傳統保險法理論的分析

下面我們再從學術理論的角度來分析這些與“住院”相關的保險應該如何定性。

按照我國保險法理論的傳統，保險合同是根據“保險標的”的不同，按照兩分法劃為財產保險合同和人身保險合同。財產保險合同的保險標的是財產及其有關利益，而人身保險合同則是以人的壽命和身體作為保險標的[1]91。我國現行《保險法》也是以這個標準來定義人身保險和財產保險的。何謂“保險標的”？學界通說認為：保險標的就是作為保險對象的財產及其相關利益，或者人的壽命和身體[2]323。保險標的對保險合同具有非常重要的意義。根據保險標的不同，保險危險的種類和程度有不同，因此相應的保險費率也就不同；同時，保險標的還可以用來判斷投保人對保險標的是否具有保險利益，而保險利益存在與否，直接影響保險合同的效力；最后，保險標的還是確定保險金額和保險價值的基礎，因此決定了保險人承擔保險責任的不同范圍。所以，以“保險標的”為標準來對保險合同進行分類，是非常具有實踐價值的。

于是，我們先以“保險標的”的標準來分析前文涉及的幾個險種。首先，對于住院醫療保險、失能收入損失保險，如前所述，兩者都屬于彌補因疾病或意外傷害而進行治療從而導致的經濟損失的保險。且根據《健康保險管理辦法》中的定義，它們所保障的分別是接受診療期間醫療費用的支出以及收入的減少。因此從語義上講，這兩種保險的保險標的應當是財產而非人的壽命和身體，所以邏輯上應歸入財產保險。

而對于定額給付型醫療保險，它的保險標的并沒有前兩種保險那么明確，所以光是依靠“保險標的”的標準無法對其定性。因此，為了判斷定額給付型醫療保險的性質，有必要再對人身保險與財產保險各自的內涵做進一步的分析、比較，看看定額給付型醫療保險更多的具備何者的特征。

根據傳統保險法理論，除去“保險標的”的差異外，人身保險與財產保險主要還存在著兩方面不同的特點。首先，由于人身的價值無法估量，所以人身保險不存在保險價值的問題，它的保險金額完全由雙方當事人自由約定，是一種典型的定額保險[2]362。而財產保險具有價值性，即財險合同訂立和履行的基礎是保險標的實際價值。訂立合同時，投保人應當按照保險標的的實際價值確定或約定保額，否則可能導致保險合同部分無效的法律后果；出險理賠時，保險人應當按照保險標的的實際價值確定損失額，在保額限度內，賠償保險標的的實際損失[2]358。其次，人身保險具有給付性，根據人身保險合同的約定，只要是保險事故發生致使被保險人死亡或傷殘的，或者合同約定期限屆滿，保險人均按約定余額向被保險人或受益人給付保險金，而不以被保險人的實際損失為前提，也不論被保險人或者受益人是否從其他途徑得到補償[1]224。將定額性與給付性結合在一起，就是人身保險特有的定額給付原則。

與此相對，財產保險具有補償性。在財產保險合同中，保險事故發生的后果必然表現為被保險人在經濟上遭受的某種損失，而這種損失是可以用貨幣進行估價的。保險人支付的賠款是對被保險人經濟損失的補償，所以賠款金額以不超過實際損失為原則，這就是財產保險的損失補償原則[3]。

有了這樣的認知和預備知識，我們再來檢視定額給付型醫療保險。首先，這種保險所賠付的保險金，正如“定額給付”之名，是在簽訂保險合同之時就被確定的，不涉及對某種保險標的的實際價值、實際損失的計算的問題，因而不具有價值性。其次，由于這種保險所給付的補貼金額是事先確定的，不是根據被保險人所遭受的經濟損失的大小計算得出的，因此它并不體現為對損失的補償而僅僅是一種給付，因此這種保險不具有補償性而具有給付性。

綜上所述，定額給付型醫療保險具備人身保險的主要特征，不具備財產保險的特征，因此從理論上應該將定額給付型醫療保險認定為人身保險①實際上，按照這種方法檢視住院醫療保險、失能收入損失保險表現出的特征，也可以得出兩者更契合財產保險的內涵的結論。。

對于住院補貼險（定額給付型醫療保險）、失能收入損失險、住院醫療保險的定性問題，雖然在我國的司法實踐中存在著兩種截然不同的觀點，但將三者認定為人身保險的觀點在司法界占據主流；其次，按照我國現行有效的規范性法律文件《保險法》和《健康保險管理辦法》的規定，三者也都應該被定性為人身保險；最后，按照傳統保險法理論，失能收入損失險和意外傷害醫療險邏輯上應該屬于財產保險，而住院補貼險應屬于人身保險。

據此，筆者認為，無論從司法、立法角度出發，還是從理論角度出發，住院補貼險（定額給付型醫療保險）都應該被認定為人身保險。因此，有關住院補貼險的一系列法律問題的解決，就應該在人身保險的理論框架下進行。

三、保險公司是否享有保險合同解除權

明確了住院補貼險的性質之后，我們再回過頭來分析本案就會比較順暢。

首先，既然住院補貼險是一種人身保險，那么它當然不能適用財產保險才特有的損失補償原則。也就是說，王某投保多份住院補貼險的行為本身并沒有任何問題，在正常情況下，他是有權利獲得復數的補貼金的，無論合計金額有多大。于是，問題的重心就落在了保險公司是否享有合同解除權這一點上。

考察《保險法》第16條的第一款和第二款對保險人因投保人違反如實告知義務而獲得解除權的規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。”

嚴格地按照該法條的文義來看，《保險法》實際上為保險人取得解除權設定了兩方面的限制，其一是告知事項的范圍，其二是告知事項的性質。不滿足其中任一條，保險人都不能取得解除權。

具體來講，根據第一款的規定，保險法要求投保人如實告知事項的范圍，限于保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出的詢問。對于保險人沒有詢問的事項，投保人并不承擔告知義務，進而不存在違反的問題，保險人因此也不能取得解除權。這種做法在學理上稱為詢問告知主義，德國、俄羅斯、韓國以及我國臺灣地區等都采用這種立法例[4]。

另一方面，從第16條第二款的規定可以看出，并不是所有投保人負有如實告知義務的事項都可以引起合同的解除。只有當未如實告知事項的性質達到“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”的程度，也就是屬于學理上所謂的“重要事實”時，投保人才有權解除合同。

本案中，保險公司在投保單上設計了內容詳盡的表格，其中包括“購買的其他商業保險中是否包含每日住院現金給付”一欄，要求投保人如實填寫。因此可以認為保險公司已經對相關事項進行了詢問，而王某不填寫的行為構成了對如實告知義務的違背（隱瞞真實收入情況同理）。

接下來需要判斷的是王某未告知保險人其在其他保險公司購買住院補貼的事實，以及隱瞞真實收入情況的事實，對于住院補貼險來說，是否屬于“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”程度的“重要事實”。

從傳統保險實務的情況來看，對于住院補貼險這種具有給付性的定額保險，它不適用財產保險中的損失補償原則，也就是說一旦保險事故發生，保險人就會依約每日給付合同約定金額的補貼金，而不會考慮保險事故給保險人具體帶來了多少經濟損失，無論這些損失是體現為醫療費用的支出，還是住院期間工資損失。事實上，保險公司的精算師在按照大數法則厘定人身保險產品的費率、補貼的金額時，相對于投保人的工資收入、購買其他保險產品的情況等細節，更關注的是那些會影響被保險人發生保險事故的概率的事實，如壽命、健康情況、職業風險等等[2]35。因此，作為一種人身保險，對于住院補貼險來說，王某所未告知的及隱瞞的事實，都不屬于“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”程度的“重要事實”。所以，王某對其如實告知義務的違反并不足以使保險公司獲得保險合同解除權。

四、我國定額給付型醫療保險面臨的司法困境——問題的關鍵

本案當中，王某于2008年9月至2009年11月，共五次住院146天（接近5個月），按照其所投保的保險合同約定共可獲得住院補貼保險金人民幣82450元。而根據法院查明的情況，王某賬面工資人民幣2000元/每月，那么5個月的工資總額僅為人民幣10000元。顯然，同時投保多份住院補貼險的行為給王某帶來了數倍于其工資的經濟收入。

如果說這種“得益”，從疾病給被保險人帶來的損失無法用金錢估量這個角度來看尚屬無可厚非的話，那再來考慮另一種情況。由于“住院補貼險”中的“住院”，除了包括因疾病住院的情況外還包括因意外傷害而住院。那么，當某人投保了多份補貼金額可觀的住院補貼險后，是否可能更容易遭遇“不可預見”的意外傷害？實際上，這正是本案中兩審法院所擔憂的道德風險問題。

對此我們該如何應對？如果采用本案中兩審法院以及保險業協會的做法，強行將住院補貼險（定額給付型醫療保險）認定為財產保險而適用損失填補原則，這樣雖然可以消除道德風險，但無法與我國現行立法以及傳統的保險法理論保持一致，還會造成“同案不同判”現象，導致司法結果不具有一致性與可預見性的尷尬局面。

還有一種思路是發展一種新的保險法理論，將投保人的工資水平、持有保單數目認定為“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”程度的“重要事實”，使保險公司能在這種情況下獲得解除權，從而給投保人的不正當投保行為帶來足夠的威懾，降低道德風險。不過，這種做法又顯得對投保人過于嚴苛，這還不如適用財產保險中對于出現重復投保情況下由各保險公司按比例分擔保險金的做法能兼顧到公平與效率。

至此，我們已經能夠看出問題的關鍵，即雖然住院補貼險等一類定額給付型醫療保險表現出了人身保險的屬性特征，但是在某些具體問題上，可能適用財產保險的原則來處理效果更佳。但是，這種“變通”在我國人身保險和財產保險的兩分法的立法與理論環境下，從邏輯上是說不通的。這正是我國定額給付型醫療保險所面臨的司法困境。

或許，當我們把視線轉到國際上，近鄰日本的保險法理論與立法中，除了人身保險與財產保險之外的獨立的第三領域險可以帶給我們一些啟示。

五、日本第三領域險的啟示

所謂第三領域保險，是指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產生的該當事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”[5]。在日本，最初也是依照保險標的的標準，將保險劃分為生命保險和損害保險兩大類。其中因被保險人生病或遭遇意外事故受傷、致殘、死亡或喪失勞動能力，以及年老退休或保險合同期滿而給付保險金的保險是生命保險，稱為“第一領域”；而對于財產或相關利益因災害事故受損而給予經濟補償的是損害保險，稱為“第二領域”。但是日本學者觀察發現，對于健康保險和傷害保險等涉及醫療費用的保險，它們實際上兼具了生命保險和損害保險的雙重屬性，既有以人的身體和生命為保險標的的生命保險特征，又有補償因被傷害或疾病而致人體損害產生的醫療費用損失的損害保險的補償功能，因此屬于介于生命保險和損害保險之間的一種保險形態。所以在日本保險法理論和立法中，提出了將健康保險和傷害保險作為中間性保險，從生命保險中劃分出來，置于生命保險和損害保險之外，作為第三領域保險，并規定以相應的特殊規范與原則的主張。

既然正如前文所述，我們在實務當中確實遇到了單獨依靠兩分法無法解決的困境，那我們就有必要進一步研究這些具有中間性質的特殊險種，不能再拘泥于現在的理論框架，機械地去解釋框架之外的法律現象。最終，我們有必要嘗試探索出一條符合我國國情的“第三條道路”，來扭轉當前司法實踐所面對的邏輯與現實無法兩全、公平與效率相背離的尷尬局面。

[1]賈林青.保險法（第三版）[M].北京:中國人民大學出版社，2009.

[2]方樂華.保險與保險法[M].北京:北京大學出版社，2009.

[3]韓長印,韓永強.保險法新論[M].北京:中國政法大學出版社，2010：200.

[4]易萍.德國保險法告知義務評析[J].西部法學評論，2013，（6）.

[5]皮立波.意外險、健康險：保險業的“第三領域”[N].中國保險報，2002-11-43.