西方醫患互動話語分析研究

劉暢

(吉林大學公共外語教育學院，長春130012)

醫生與患者之間的互動是一個溝通交流的過程。治療通常始于一段對話。許多學者都不斷強調溝通在醫療實踐過程中的重要性。特南鮑姆通過對健康服務管理和政策方面的研究發現，即使在當代醫療服務中，科學技術起著重要的作用，臨床醫療過程中最重要的環節仍然是醫生和病人之間的談話［1］。哈佛醫學院的著名學者米施勒也認為，醫生和患者之間的談話組成了臨床醫學實踐的重要組成部分，構成了臨床醫學工作的重心［2］12。醫生和患者之間互動的質量決定了患者對醫療服務的滿意程度。同時，互動成功與否還將影響醫生診斷的正確性、病人對治療方案的認可與遵守，以及醫生和患者之間良好關系的建立。因此，通過對醫患互動過程的研究，可以找到互動過程中所存在的問題，并給出具體的指導性意見。

國外學者普遍重視社會問題與醫學問題的結合研究，他們既強調醫學中社會現象的宏觀研究，也注意對醫學中社會問題的微觀研究，而后者正是國內研究人員容易忽略的問題和研究視角。國內學者更多地重視對醫患互動中問題的研究，而對于醫患互動過程的研究卻不多見。本文主要對西方醫患互動話語的研究動態進行深入分析，其具體表現為:醫患互動話語的模式研究、醫患互動過程中的溝通行為研究、醫患互動話語的社會文化因素分析，以及醫患互動話語的微觀權利研究。

一、醫患互動話語模式研究

米施勒在哈佛醫學院任職教授期間，從話語的角度對醫患互動進行了研究。米施勒把醫療門診話語描述成兩種“不同聲音”的對話，由于它們來自不同意義域，很有可能會導致互動的沖突［2］121。米施勒所提到的這兩種聲音分別指“醫學聲音”和“生活世界聲音”。西方醫學和其相關話語趨向于在生物醫學模式的框架下運作，這種還原論的方法把疾病視為獨立于社會行為的實體，而且認為疾病完全可以用偏離正常的、可測量的生物學變量來說明。因此，醫生的主要任務就是向病人尋求疾病方面的信息，給出診斷并進行治療。米施勒認為，醫療培訓經常強調學生的科學技巧及診斷特殊疾病的能力，而不是把病人看作是一個有生命的個體［2］9。

醫療訪談中患者所使用的語言被稱為“生活世界的聲音”，因為這種聲音經常被病人使用來討論與其在某一特定時間就醫相關的生理、社會和文化因素。醫生經常認為這種“生活世界聲音”與診療是不相關的，并且試圖忽視這種聲音。米施勒描繪了生物醫療模式下，“醫學聲音”的典型話語結構。他發現醫患訪談的最常見話語結構由三個連續的話步(一句話、一個短語、一個詞、一個字，有時也可以用沉默、手勢、眼神等)組成［2］90:醫生的詢問;病人的回答;醫生對病人的回答做出評價或確認。醫生在評價或確認之后，再進行新一輪的詢問，于是下一輪的回合開始了。作為每一個回合的第一個話題發起者和最后一個收尾者，醫生可以很好地控制互動訪談的內容和進程。醫生可以就病人回答的感興趣的問題進行提問，卻忽略其他醫生認為不重要的信息。

米施勒指出醫學聲音最主要的目的是脫離特殊的個體和社會背景來描述一個關于疾病的客觀事實。醫生在醫療訪談過程中會通過提問的方式引入不同的話題。這些話題都是針對病人的癥狀或者是其發展階段展開的。對于受過專業訓練的醫生而言，這些問題之間可能具有某種內在聯系，但對病人來說，醫生的推理過程是非常難以理解的。然而病人還是會試圖回答醫生的問題，可能是因為病人認為醫生有足夠充分的理由去問這些問題。醫生提問的結構和內容正好反映了生物醫學模式下醫生重視疾病的癥狀及不同癥狀之間的聯系，并以此來判斷特殊疾病的過程。

巴里等學者在英國也做過一個非常類似的研究。他們發現在醫患互動過程中會呈現四種不同的溝通模式:(1)嚴格的醫學模式，醫生和病人都只是使用醫學聲音。這種交流模式經常出現在急性病的會診過程中。(2)生活世界被限制的模式，醫生通過提問的方式使訪談的內容限定在生物醫學范圍內，限制了病人關于生活世界的聲音。在這種訪談模式下，只有很少一部分生活世界的聲音得以展現。(3)生活世界被忽視的模式，病人在互動過程中使用以生活世界聲音為主導的聲音，醫生卻完全忽視這些聲音，并且只是使用醫學聲音。第二種和第三種訪談模式經常出現在慢性疾病的訪談過程中。(4)互為生活世界話語的模式，醫生和病人都主要使用生活世界的聲音。這種溝通方式主要出現在心理疾病的診療過程中［3］487。

巴里等人除了描述醫療訪談的四種溝通模式外，還研究了不同溝通模式對會診結果的影響。他們發現，最好的結果是醫患雙方都只是使用醫療話語(“嚴格的醫療話語”類型)或他們都使用生活世界聲音(“互為生活世界話語”類型)［3］501。有趣的發現是，使用生活世界聲音的醫生也會使用醫學聲音。在這一研究的基礎上，巴里等人提出，溝通行為是由溝通情境決定的，或者是在互動過程中共同建構的，而不是醫生的固定選擇。醫生會根據他們對病人身體或心理問題的理解來選擇他們的溝通策略［3］503。

對于“生活世界被忽視”和“生活世界被限制”的溝通模式來說，他們的診療結果最差。這些診療方式的病人一般都是慢性病患者。研究者發現，許多情況下，醫生忽視或者繞開病人提到的生活世界問題，沒有意識到每一個患者的狀況都是獨特的。在四種類型中，“生活世界被忽視”的溝通類型的問題最大。研究者在這種互動模式中發現醫學話語和生活世界話語之間的激烈斗爭。病人不斷地提及他們生活世界中的擔憂，醫生卻不斷地忽視它們。醫生并不認為病人關于生活世界的擔憂和診療相關。取而代之的是，他們認為病人的痛苦是生理上的問題，需要使用醫學聲音。然而，患有慢性疾病的患者的生活習慣、經歷及個性可以為醫生制定治療方案提供重要的依據。醫生提出的治療方案也依賴于病人的同意和配合，因此，只有對病人有一個全面的了解，針對特定病人的治療才能取得更好的結果。

二、醫患互動過程中的溝通行為研究

在醫患互動過程中，醫生除了使用各種溝通模式之外，還會使用不同的溝通行為。研究者們對醫患互動過程中的溝通行為進行研究，并討論了這些溝通行為對病人滿意度和診療效果的影響。

1.醫生的信息交換行為。在對醫患溝通行為的研究中，國外有些學者認為，醫患溝通應該達到三個目的:創造一個良好的人際關系;達到信息的交流;根據病人的情況來制定治療方案［4］903-905。因此，信息交換是醫患溝通行為研究中最為重要的方面。雖然精密的醫療技術設備可以幫助醫生做出診斷和進行治療，但是，醫生和病人在醫療溝通過程中都有特定的交流任務需要完成。病人需要描述他們的擔憂;清楚地向醫生傳遞信息;尋求解釋和同醫生建立良好的人際關系等。醫生通過交流要了解病人的癥狀;對病人提供的信息給予解釋和進行回饋;給他們提供建議，并最終了解病人的需求等。信息給予和信息索取是醫患溝通過程中的重要任務。在醫患雙方不斷進行信息給予和索取的過程中，醫生和患者的需求分別得到滿足。醫生需要信息來對病人進行正確的診斷和提出合適的治療建議。病人的需求是知道自己到底出了什么問題，同時知道自己的情況被醫生了解并且認真地對待［5］541。

研究顯示，幾乎在所有的情況下，病人都希望從醫生那里獲得盡可能多的信息，然而醫生似乎總是低估病人對信息的需求［6］。醫生更多的是從病人那里搜集信息，而病人是更頻繁的給予信息。對于不同文化背景下所做的研究發現，醫患互動經常是極其不平衡的，經常是醫生在問而病人在回答。研究發現，醫患互動過程中，醫生的參與占60%，而病人的參與占40%［7］。醫生只花費很少的時間給予病人相關信息。同時，研究還發現，醫生的信息給予方式還同病人的交流風格和性格特點有關系。當病人詢問更多問題，表現得更加擔憂的時候，醫生通常會給予更多信息［5］541。

2.醫生的控制行為。在醫患溝通的研究中，醫生和病人的“控制行為”也備受關注。溝通過程中的高控制方式包括頻繁發問、打斷、言辭夸張地進行強調，爭論和不斷使用手勢。傳統意義上講，醫患關系中醫生的強控制和病人的弱控制通常是指醫生采取主動，經常做出其認為對病人最有利的決定。這種醫生主導的溝通模式仍然是醫療實踐過程中最為普遍的模式。醫生和患者在醫療溝通過程中控制力的差異有可能是因為病人有限的醫學知識和他們強烈的不確定性、醫生所掌握的醫學信息及受機構情境規約的醫患角色等［4］909 -910。

3.醫學語言及日常生活語言的使用。一些學者關注醫患溝通過程中詞語的使用。詞語是溝通過程中的構成要素。科爾施等學者把醫學術語的使用描述成醫療溝通過程中最主要的障礙［8］。布里等學者把醫生看成是雙語使用者，他們不但使用日常用語，同時也可以熟練地使用專業術語，也就是所說的醫學語言。而對于病人來說，他們只是熟悉日常用語，對專業的醫學詞匯并不理解。布里等人在加拿大的醫院里做了一項關于溝通過程中醫學用語和日常用語的研究。在這個研究中，醫生認為他們在同病人的溝通過程中23%的時間是使用醫學用語，而病人卻認為在溝通過程中，醫生49%的時間都在使用醫學用語。醫生和病人都認為醫生更應該使用日常用語同病人進行溝通，而且他們都認為醫學用語的使用是造成醫患溝通困難的主要原因［9］。

4.溝通行為對病人的影響。研究發現，醫生的溝通行為會對病人的行為和健康產生影響。有效的醫療溝通有助于提高病人的滿意度，病人對醫囑的遵從，病人對信息的回憶和理解，以及病人的健康和心理結果［4］910-912。

就病人對醫患溝通的滿意度研究發現，病人經常對醫生提供的信息不滿。一部分原因是醫生總是低估病人對信息的需求。病人的滿意度同醫生的信息給予行為之間存在著強關聯。病人的滿意度還和會診的時間長度有關，時間越長，病人的滿意度越高。病人對主導型或強控制型的醫生交流模式更容易不滿。同時，當病人的要求得到滿足的時候，病人的滿意度會提高［4］906。

就病人對醫囑遵從的研究發現，醫生給予病人更多信息，進行積極對話，對病人表示同情等行為可以促進病人對醫囑的遵從［10］。在談話開始和結束部分的溝通是最顯著的，因此，也更容易被病人記憶。病人對信息的記憶還同醫生提供的信息量多少有關，以及醫生的信息給予行為有關［4］911-912。

病人對醫生的非語言交流也非常敏感，病人經常尋求一些線索來判斷自己的病情，如語調、動作、微笑、面部表情、身體接觸或身體距離等等。醫生不想告知的信息可能會通過非語言溝通泄露。病人會對這些細微舉動非常留意［4］908-909。

三、醫患互動話語的社會文化因素分析

社會文化因素是指醫生和患者的性別、年齡、社會經濟地位、種族、文化等一系列的因素。年輕人、高社會地位和高學歷的人更希望通過向醫師詢問問題、尋求答案的方式主動地參與到醫患互動中。中等或較高社會經濟地位的人傾向于把自己定位為消費者并積極參與和醫生的互動［11］。隨著病情的發展、就診次數的增加、對疾病認識的增強，患者就越希望主動參與到互動中。較低階層的人傾向于更順從地將醫生看作是權威人物，自己控制健康問題的意識表現得較弱。這種情況說明中層或較高社會階層的患者可能會盡量與醫生協商，并將他們自己作為合作者介入到對他們醫療問題的決策中，而較低階層的患者則或多或少是專業性衛生服務的被動接收者。

對于不同類型的病人，醫生與其互動方式也會有所不同。如面對高學歷和男性病人時，醫生認為他們信息需求更多，所以他們在互動過程中會主動提供更多的信息和解釋。醫生的這種偏見和患者的被動做法使得較低階層的患者處于雙重不利的境地。

在有關醫患互動、消費者權利保護的研究中，瑪麗豪格和貝比拉文發現，受過良好教育和較年輕的成年人對醫生治療的動機抱有更多懷疑，他們更有可能質問醫生開具檢查和提供服務的主要目的是出于對患者的考慮還是出于賺錢的目的，這些人強烈地反對在醫生和患者的關系中全部由醫生來做決策。

四、醫患互動話語的微觀權力研究

艾斯沃思·沃恩對醫患互動話語中醫患之間權力的研究做出了重要貢獻。他認為，在醫患互動過程中，病人并不總是處于被動的地位。把醫生看成是掌控所有權力而病人完全弱勢的看法是沒有考慮到互動過程的動態性和復雜性。

醫生和患者都可以對話語進行控制或對互動結果進行控制。然而，醫生基于同醫療機構更正式的聯系，他們更容易獲得控制。醫生經常具有更高的社會地位，這也為他們對醫療訪談的控制提供了基礎［12］。同時，在醫療互動過程中，醫生診斷和治療疾病的社會角色也賦予了他們更多向患者提問的權力。病人了解醫生獲得權力的基礎，所以病人經常需要顯示出他們對醫療從業者的順從。醫療情境下的社會規范允許病人向醫生征求意見，但很難向醫生提出治療建議，因為醫生經常被看成是提出治療建議的一方。當病人希望提出建議的時候，他們也需要使用非常緩和的方式。但是，不應該因為病人所表現出來的順從態度，就認為病人處于權力關系的弱勢地位，因為病人可以選擇“逛醫生”或者不遵從醫囑。

五、西方醫患互動話語研究的啟示

西方對醫患互動話語的研究對于中國醫患互動問題的研究具有重要啟迪。中國醫患互動問題研究只關注醫患互動中的錯位現象，并把問題常態化，卻忽視了醫患互動的過程研究。因此，借鑒西方醫療機構的互動情境研究，考察醫患互動的內在邏輯和秩序，具有重要價值和實踐意義。

在現代社會，醫生專業知識的不斷細化及醫療技術的發展對醫患角色提出了挑戰。在醫患互動過程中，醫生和病人持有不同的知識系統，并對身體及疾痛具有不同的態度。不斷細化的專業知識加劇了醫患之間知識類型的差異。同時，隨著健康常識的普及和教育文化水平的整體提高，病人同時也發生了變化，從信息被動的接受者轉向信息積極尋求者。

現代醫療技術的發展，使醫生話語溝通成為醫患互動過程中的新問題。醫生更多地使用醫療設備對病患進行檢查。在醫患互動過程中，這些醫療設備已經成為醫患互動過程中不可分離的一部分。檢測結果對于醫生做出診斷發揮著重要作用，這也意味著醫生可以掌握病人所接觸不到的信息，或者即使病人接觸到這些信息后，如果沒有醫生的幫助，也不可能了解這些數據的含義。這些數據或影像信息一般情況下都比較抽象，并且并不容易用日常生活的話語進行表達，它要求醫生以合適的語言和方式把關于病人的信息傳達給患者。

西方學者對醫患互動過程的話語研究為中國話語分析研究開拓了新的研究領域。西方醫患互動話語研究深度挖掘醫患互動過程中的言語行為，探尋醫患會話與醫學信息的解釋和傳遞方式、醫患會話中的醫學敘事方式、醫患會話與就診結果的關系、醫患會話和醫患角色等問題，為我們還原了現實生活中的醫患互動場景，不僅生動再現了這一充滿合作與沖突、控制與妥協的互動情境，也揭示了醫患互動背后所蘊涵的談話雙方的社會關系、權利關系、社會制度和價值觀等諸多因素在互動過程中的運作模式。

［1］ Tanenbaum，S. J.‘Saying the right thing:Communication and physician accountability in the era of medical outcomes’，in:Boyle，P.J. (ed.). Getting Doctors to Listen. Ethics and Outcomes Data in Context［M］. Washington:Georgetown University Press，1998:204 -223.

［2］ Mishler，E. G. The discourse of medicine. Dialectics of medical interviews［M］.Norwood:Ablex Publishing Corporation，1984.

［3］ Barry，C.A.，Stevenson，F.A.，Britten，N.，Barber，N.＆ Bradley，C.P.Giving voice to the lifeworld. More human，more effective medical care?A qualitative study of doctor-patent communication in general practice［J］.Social Science ＆ Medicine，2001.

［4］ Ong，L.M.L.，J.C.M.De Haes，A.M. Hoos ＆F.B.Lammes.Doctor-patient communication:A review of the literature［J］.Social Science and Medicine，1995.

［5］ Street R. L. Information -giving in medical consultations:the influence of patients communicative styles and personal characteristics［J］. Social Science and Medicine，1991，(32).

［6］ Kurtz，S. M.，Silverman，J. ＆ Draper，J. Teaching and learning communication skills in medicine［M］.Oxon:Radcliffe Publishing，2005:15.

［7］ Roter D. L.，Hall J. A. and Katz N. R. Patient -physician communication:a descriptive summary of the literature［J］.Patient Education Counseling，1998，(12):99.

［8］ Korsch，B. M.，Gozzi，E. K. ＆ Francis，V. Gaps in doctor - patient interaction and patient satisfaction［J］.Pediatrics ，1968，42，(5):862.

［9］ Bourhis，R. Y.，Roth，S. ＆ MacQueen，G.Communication in the hospital setting:a survey of medical and everyday language use amongst patients，nurses and doctors［J］. Social Science ＆ Medicine，1989，28(4):339 -346.

［10］ Willems，S.，De Maesschalck，S.，Deveugele，M.，Derese，A. ＆ De Maeseneer，J. Economic status of the patient and doctor-patient communication:does it make a difference?［J］. Patient Education and Counselling，2005，(56):139 -146.

［11］ Cockerham，William C.，Guenther Lueschen，Gerhard Kunz，and Joe L. Spaeth. Social stratification and self- management of health［J］. Journal of Health and Social Behavior，1986a，(27):1 -14.

［12］ Ainsworth -Vaughn，N. Claiming power in doctor -patient talk［M］. U. K.:Oxford University press，1998:42 -43.