噬血細胞綜合征2例

徐亞柳

(黃岡市英山縣人民醫院感染科 湖北黃岡 438700)

噬血細胞綜合征2例

徐亞柳

(黃岡市英山縣人民醫院感染科 湖北黃岡 438700)

目的：總結噬血細胞綜合征患者的臨床和實驗室特點。方法：采用回顧性分析法總結我院2013年9～10月確診的2例噬血細胞綜合征患者的臨床表現及實驗室診斷指標結果，并對相關數椐進行分析。結果：2例患者臨床主要表現為反復發燒、肝脾淋巴結腫大等癥狀，實驗室檢查主要表現為血細胞進行性減少，乳酸脫氫酶(LDH)等酶類升高。骨髓細胞學檢查均見吞噬血細胞現象。結論：反復發燒、肝脾淋巴結腫大、呼吸道感染等臨床特征結合相應實驗室檢查結果，有助于噬血細胞綜合征的診斷，從而進行早期治療。

噬血細胞綜合征

噬血細胞綜合征(HPS)亦稱嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)，是一種單核巨噬細胞系統的反應增生性疾病。病理特征為組織細胞良性增生伴吞噬血細胞現象。臨床表現為發熱、肝脾腫大、全血細胞減少、肝功能異常、凝血功能障礙、中樞神經系統改變。病情常發展迅速，若不及時診斷及治療則預后很差，死亡率約為45%。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2例均來自2013年9月-10月我院感染科的住院患者。

1.2 治療方法

2例患者均接受抗感染及支持對癥治療，均加用類固醇免疫抑制療法。

1.3 統計學處理

采用回顧性分析方法，詳細復習2例患者的臨床表現、骨髓象、相關實驗室檢查結果、治療過程等并進行隨訪。

2.結果

根據診斷結果，2例患者在初診時確診為HPS，1例死亡，1例完全治愈。現將2例患者臨床特點介紹如下：

病例1：女，21歲，因發熱伴出疹10天而入院，最高體溫40.2℃，多波動于39℃左右、以夜間發熱為主，伴納差、乏力及全身紅色皮疹，皮疹始發于手背、后波及全身，皮疹與發熱同時出現、同時消退，近3日出疹時伴瘙癢。查體右頸部可觸及一枚蠶豆大小腫大淋巴結，活動、無觸痛。輔檢：血常規：WBC22.58G/L、Hb116g/L、PLT324G/L、NEU88%;ESR96mm/H;鐵蛋白5552.5ug/l;CRP59.5mg/L。骨髓細胞學：粒系比值偏高、可見噬血細胞吞噬血小板;7天后復查骨髓細胞學：偶見噬血細胞。心肌酶譜：CK19U/L、LDH591U/L;血脂：TG3.34mmol/L、余項正常;全身PET-CT：1.脾大伴代謝彌散性輕度增高，考慮為發熱反應性改變可能性大。2.雙側頸部多發小淋巴結。入院后給予抗感染(美羅培南+替考拉寧)、護肝、護胃、補液、維持內環境穩定、人免疫球蛋白20g沖擊治療3天及地塞米松3-5mg治療14天后體溫開始正常，之后繼續小劑量激素維持治療、未再發熱。住院38天，出院前1天復查各項指標均好轉。出院后隨訪各項指標完全恢復正常。

病例2：男，35歲，因反復口腔潰瘍半年余，反復發熱一月余入院，體溫逐漸升高，最高體溫升至40.4℃，2月來體重下降約15kg，伴吞咽時疼痛，伴咳嗽、咳少許白色粘液痰，入院體溫37.2℃，雙肺呼吸音稍粗糙、余未發現明顯陽性體征。輔檢：血常規：WBC 1.9G/L、PLT39G/L;肝功能：TB29.9umol/l、ALT140u/l、ALB28.8g/l、LDH1275u/l;甘油三酯4.38mmol/L;鐵蛋白34224μg/L;凝血功能：FIB0.6g/l;結核相關抗體LAM+、38KD+;T-SPOT：陽性;病毒全套：CoxB5IgM及腸道病毒RNA陽性;甲功七項：FT4稍高、TSH稍低、甲狀腺球蛋白高;骨髓細胞學：髓像偶見噬血細胞;第二次骨髓細胞學結果：1)反應性組織細胞增多;2)惡性淋巴瘤骨髓浸潤待排;髓像淋巴細胞占25%，可見噬血細胞。甲狀腺ECT：甲狀腺炎可能性大;PET-CT：1.脾大;2.雙側頸部多發小淋巴結; 3.右肺中葉小結節及索條影，考慮慢性感染性病變。入院后給予抗感染(拜復樂4天、頭孢唑圬鈉10天+氟康唑5天/伊曲康唑口服+依替米星5天)、地塞米松3mg每日靜滴15天，診斷性抗癆治療8天;患者住院期間出現血壓下降、有一過性DIC傾向、仍反復發熱，終因病情嚴重放棄治療回家，回家后出現神經系統癥狀。隨訪出院1個多月后死亡。

3.討論

HPS分為原發性和繼發性：

(1)原發性HPS：1)家族性噬血細胞淋巴組織細胞增生癥;

2)嬰幼兒家族史不明性淋巴組織細胞增生癥(嬰幼兒散發性HPS);

(2)繼發性HPS：1)感染相關性HPS(病毒、細菌、真菌、立克次體、原蟲);

2)疾病相關性HPS(腫瘤性、非腫瘤性如自身免疫性疾病、其它如再生障礙性貧血、慢性腎衰等);

3)藥物相關性HPS(苯妥英鈉等)。

當患者符合以下兩條任何一條時可診斷HLH：

1、分子生物學檢查符合HLH(例如存在PRF或SAP基因突變)。

2、符合以下8條標準中的5條：(1)發熱超過一周，熱峰＞38.5℃。(2)脾大。(3)兩系或三系血細胞減少(Hb＜90g/L，PLT＜100×109/L，N絕對值＜1.0×109/L)。(4)血甘油三酯升高(≥3mmol/L)和(或)纖維蛋白原下降(＜1.5g/L)。(5)血清鐵蛋白升高(≥500μg/L)。(6)sCD25升高(≥2400u/ml)。(7)NK細胞活性下降或缺乏。(8)骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結發現噬血細胞現象，未見惡性腫瘤細胞。

從上述共同特點來看，以上2例均完全符合噬血細胞綜合征診斷標準。

治療上原發性HPS在加強支持治療和并發癥治療的同時，要盡早進行造血干細胞移植，尤其是同種異體造血干細胞移植，可使患者獲得長期緩解甚至治愈。繼發性HPS的治療可分為病因治療、免疫治療、化療等。其中免疫治療包括類固醇療法或大劑量甲潑尼龍沖擊、靜脈滴注大劑量丙種球蛋白、環孢素A的應用等。也有學者報道CD20單克隆抗體治療HPS有效。考慮患者經濟原因，我院主要采用甲潑尼龍沖擊及對癥支持治療［1］。病例1為盡早采取強有力抗生素、激素盡早干預，且患者年齡相對年輕、病情單純，患者預后較好;但病例2到我院就診時病程在1個月以上，從他們既往的治療來看，因患者自身和基層醫院條件限制等原因導致就診地點不集中、治療相對不規范，已相繼出現較為嚴重的多臟器功能損害，導致預后不良。由此可見越早采取有效治療預后越好［2］。

［1］張云寧，曹鋒，陳靜.噬血細胞綜合征的實驗室診斷和臨床分析［B］.西部醫學，2010，22(12)：2331-2332.

［2］王旖旎，王昭，吳林，等.多中心72例噬血細胞綜合征診療分析.中華血液學雜志，2009，30(12)：793-798.

R331.1+4

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1009-6019(2015)11-0267-02