重癥顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理研究進(jìn)展

陳凱 孫小燕 王月盛 李燕 于雙雙 孫文果

(山東濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州 256603)

重癥顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理研究進(jìn)展

陳凱 孫小燕 王月盛 李燕 于雙雙 孫文果

(山東濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州 256603)

本文探討了重癥顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)和各種并發(fā)癥護(hù)理，進(jìn)一步就顱腦損傷的特點(diǎn)探討了更為適宜的喂養(yǎng)方法，提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持的成效，有助于患者改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)后目的。

重癥顱腦損傷;早期腸內(nèi)營養(yǎng);護(hù)理

近年來，在治療重癥腦卒中的過程經(jīng)常會低估或者是忽視了患者的營養(yǎng)狀況。重癥腦卒中緩則因意識不清，無法正常進(jìn)食，消化功能衰減等原因?qū)е赂鞣N營養(yǎng)不良，嚴(yán)重地影響病情及預(yù)后。營養(yǎng)不良的原因有很多，但是因為腦卒中的的病患因出現(xiàn)咽喉肌麻痹或意識障礙，因而吞咽出現(xiàn)了障礙而不能進(jìn)食，這是其中的重要因素。［1］在腦卒中早期時，患者的機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)是高代謝的，代謝十分的紊亂，抵制胰島素，血糖升高，蛋白質(zhì)分解加快，機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥和負(fù)氮平衡，營養(yǎng)成分加劇消耗，免疫功能降低，形成惡性循壞。［2］利用管飼或口服的方式，由胃腸道提供給機(jī)體所需的營養(yǎng)基質(zhì)及能量的營養(yǎng)方式是即所謂的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。現(xiàn)對重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)及護(hù)理綜述如下：

1.早確定期腸內(nèi)營養(yǎng)時間

薦行早期營養(yǎng)支持危重病營養(yǎng)支持指南推薦，危重患者的臨床結(jié)局可以被EEN有效改變。危重患者的營養(yǎng)支持可在入住ICU后24h～72h當(dāng)生命體征穩(wěn)定時即可開始。人體的生理體征適合EEN方式，蛋白質(zhì)合成被促進(jìn)，負(fù)氮平衡被糾改，患者的呼吸肌功能也得到了提高，患者體征額營養(yǎng)狀況可以被有效的改善，改善免疫能力。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)劑的種類及應(yīng)用

管飼飲食的由由蔗糖、純果汁、雞蛋、豆?jié){和牛奶等配制得來的，屬于高滲液體，通過間斷注入或者持續(xù)滴入來保證患者的能量供給，管飼飲食應(yīng)從少量開始逐漸增量，促進(jìn)人體充分吸收，避免因身體不適應(yīng)而引起的腹痛、腹瀉。按照成分類別可將要素飲食分為三大類，一是要素膳，如愛倫多，以結(jié)晶氨為氮源，無須人體進(jìn)行消化便可吸收。二是營養(yǎng)劑，如百普素，由蛋白水解物為氮源，經(jīng)少量消化可促進(jìn)吸收。三是完全非要素膳，如安素、能全力等，由整蛋白為氮源，經(jīng)全部消化過程吸收。

研究發(fā)現(xiàn)，降低重度顱腦損傷患者肺炎還有避免患者得敗血癥的有效方法是不讓谷氨酰胺流失或者靜脈輸注谷氨酰胺，改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)益生菌可分解營養(yǎng)的不可溶性成分，進(jìn)而水解為可溶性物質(zhì)，加速營養(yǎng)素在腸道內(nèi)的吸收。生長抑素可減少消化道出血，穩(wěn)定血糖，改善營養(yǎng)指標(biāo)。對重癥顱腦損傷患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，讓患者增強(qiáng)免疫力，通常是用適量精氨酸、谷氨酰胺、植酸酶、益生菌和重組人生長激素來來刺激人體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。

重癥顱腦損傷患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)被發(fā)現(xiàn)有明顯的變化，因為多數(shù)蛋白質(zhì)都會被分解，所以病患的內(nèi)臟蛋白水平降低、肌肉也被消耗，進(jìn)而病患也日漸消瘦等。顱腦損傷后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)有20%的蛋白成分，主要用脂類供給所需的熱量，營養(yǎng)成分中糖的比例應(yīng)被降低。

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑

近年來早期腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑有各種造瘺管、鼻空腸管、鼻十二指腸管、雙腔胃--空腸管、鼻胃管這幾種方法。其中被廣泛應(yīng)用為臨床應(yīng)用的是鼻胃管，一般經(jīng)鼻插管，也可經(jīng)口插管。對于昏迷患者的置管方法將胃管插入15cm，托起患者的頭部，讓胸骨柄靠近下頜，管口端沿后壁滑入會很方便，因為咽部通道的弧度被拓展了。氣管切開的置管方法讓病患半臥在床，沿著患者的鼻孔緩緩地插入胃管，直至咽喉部2cm～4cm處，然后將氣管導(dǎo)管向外拔出0.5cm～1cm，將胃管送入氣管切開部位，按照常規(guī)送入胃內(nèi)。經(jīng)鼻胃管管飼方案主要有持續(xù)輸注、間歇輸注和分次投入這三種。

臨床常用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，但是鼻胃管插入深度有限，患者易產(chǎn)生反流、誤吸等癥狀，而鼻空腸管較為安全，操作簡單，易于護(hù)理。經(jīng)鼻腸管鼻飼常用于不適合胃內(nèi)喂養(yǎng)或是胃排空障礙的腸道功能基本正常的患者，不易發(fā)生反流和誤吸，可避免潴留及肺部感染。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及護(hù)理

營養(yǎng)支持重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)時，腹瀉是最常見的并發(fā)癥之一，很多原因會引起腹瀉。如高滲性飲食使用期間，滴速太快而引起的腹瀉;廣譜抗生素的大量使用可引起腸道菌群失調(diào)，從而引發(fā)腹瀉，臨床表現(xiàn)為水樣便，經(jīng)檢查可在糞便中發(fā)現(xiàn)大量菌絲;冬季給予患者的流質(zhì)飲食溫度太低，從而引起腹瀉;豆?jié){、牛奶不耐受者產(chǎn)生腹瀉;飲食脂肪含量過多從而引起腹瀉。經(jīng)臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，如果將大豆多糖纖維加入在營養(yǎng)液中，就能夠控制有效的腹瀉。可以使用逐步適應(yīng)的方法來利用高滲透溶液，并且使用加入收斂藥物好抗痙攣藥物來降低腹瀉的發(fā)生;醫(yī)治并發(fā)腸道霉菌感染時，可以服用氟康唑0.4g，每天三次，腹瀉控制不恰當(dāng)時，應(yīng)及時停止給患者喂食;在配置藥物溶液過程中應(yīng)用現(xiàn)配，避免發(fā)生藥物污染;，適量減少脂肪的攝入如果患者出現(xiàn)脂性腹瀉;仔細(xì)咨詢患者的病情、病史，對原腸胃功能差或是患者病前從來沒有喝過豆?jié){或者牛奶并且容易發(fā)生腹瀉等的患者要小心;觀察營養(yǎng)液的溫度保持恒定，防止胃粘膜過熱或過冷引起的腹瀉;患者肛周皮膚應(yīng)保持清潔干燥，可適量涂試鞣酸軟膏或氧化鋅，避免皮膚長期浸蝕發(fā)生炎癥。

所謂的食物反流是患者出現(xiàn)胃里的食物經(jīng)賁門、食管、口腔流出的狀況。患者會因為食物反流的情況而導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等癥狀，因此需加強(qiáng)護(hù)理。每次鼻飼前應(yīng)盡量吸盡呼吸道分泌物，給患者叩背，幫助患者翻身;吸痰時插管不宜過深，動作緩慢輕柔，以防嗆咳引起的食物反流;胃管應(yīng)選擇合適的型號，插入深度適宜，灌注時可稍微抬高床頭，患者采取半臥位;反流嚴(yán)重應(yīng)暫停輸入;時刻觀察患者呼吸功能等生命體征的變化。

［1］李家樂.重癥顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.當(dāng)代護(hù)士(專科版)，2011，02：5-7.

［2］余慧青，馬惠文，田玲，楊列軍，王東林，毛德強(qiáng)，戴勤弼.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對改善重癥顱腦損傷患者炎癥反應(yīng)的臨床效果探討［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，11：5085-5087.

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1009-6019(2015)11-0245-02