大劑量甲氨喋呤治療白血病毒付作用的觀察及護理

李苗

(西南醫院血液科 重慶 400038)

大劑量甲氨喋呤治療白血病毒付作用的觀察及護理

李苗

(西南醫院血液科 重慶 400038)

目的：探討大劑量甲氨喋呤連續24h靜脈滴注，第36h四氫葉酸鈣解救治療、充分水化、堿化治療白血病的臨床毒付作用觀察及預防措施。方法：對我科2011年3月至2014年3月收治的78例隨機急性淋巴細胞白血病患者接受大劑量甲氨喋呤連續24h治療，經采取干預措施后，觀察臨床表現、實驗室結果，總結治療后毒付作用的發生率，并對是否充分水化、堿化、解毒的患者進行比較。結果：口腔及消化道粘膜損壞、胃腸道反應、肝功能損壞、輕度骨髓抑制是大劑量甲氨喋呤連續24h治療的常見反應，充分水化、堿化、解毒的患者的口腔及消化道粘膜損壞較未充分水化、堿化、解毒的患者低。嚴格手衛生及做好無菌操作患者的感染發生率低［1］。結論：充分水化、堿化、適宜的四氫葉酸鈣解毒，嚴格執行化療計劃、準確執行醫囑、強化化療護理，可提高患者耐受性，減輕毒性反應，從而減輕了患者的痛苦，保證了化療的進行。

大劑量甲氨喋呤;毒付作用;充分水化;堿化;解毒

我院為三甲醫院，我科收治的患者來自本市及周邊省市，90%以上為惡性血液病患者，其中有40-50%為白血病患者。甲氨蝶呤(MTX)是臨床上常用的抗腫瘤藥之一，其用于治療白血病已有四十余年歷史，是緩解后治療的關鍵藥物之一，其中大劑量甲氨蝶呤是進行髓外白血病預防和治療的有效手段。但MTX具有較持久的細胞毒性，其毒副作用大，有資料示常見的不良反應有：骨髓抑制最常見，占83.2%。胃腸道反應占68.3%，96%口腔黏膜改變，36.1%為嚴重的口腔黏膜潰爛。肝功能損害的發生率為8.89%，故為保證治療方案順利實施，采取適當的預防措施是必需的，如充分的水化、堿化及適宜的四氫葉酸鈣解救等。早期因為部分醫護人員對充分水化、堿化、甲氨喋呤解救認識不足，治療過程中往往未嚴格執行，從而表現出多種MTX毒副作用［2］。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對我科2011年3月至2014年3月收治的78例隨機急性淋巴細胞白血病患者接受共114次的大劑量甲氨喋呤連續24h治療，發生口腔及消化道粘膜損壞的有32例，發生率41.03%、胃腸道反應27例，發生率34.62%、肝功能損壞6例，發生率7.69%、輕度骨髓抑制63例，發生率80.77%。

1.2 治療方法

1.2.1 MTX每次2.0g/次，總量1/4半小時滴注，剩余的藥物在20至24小時勻速輸注。

1.2.2 MTX結束后12小時，四氫葉酸鈣解救，0.1g/次靜滴，6小時一次，共3天，12次，同時將四氫葉酸鈣0.1g加入5%GS100ml中口服1次/日，共3天

1.2.3 堿化：化療前三天口服小蘇打，化療當天起靜滴5%碳酸氫鈉125ml/d，連續靜滴2-3天

1.2.4 充分水化：化療前預水化20ml/kg，當天及化療結束后3天水化治療，量為3000ml/.d，保證每日尿量在2 000 mL～3 000 mL。

2.臨床護理

2.1 MTX毒副作用

由于MTX的毒性選擇性差，除對腫瘤細胞產生毒性外，對所有快速分裂的正常細胞如腸道上皮細胞和骨髓細胞也有嚴重的毒性。由于消化道粘膜增殖迅速，對MTX的敏感性很高，故易致口腔和消化道的粘膜炎癥。肝臟和骨髓兩處是MTX藥物代謝與分解的主要場所，故治療期間易出現肝功能損害、白細胞和血小板計數下降，繼發感染和出血也很常見。常見的不良反應有胃腸道反應、粘膜炎、肝功能損害、輕度的骨髓抑制，多為一過性［3］。

2.2 MTX毒副反應防治

2.2.1 嚴格執行化療計劃、準確執行醫囑，MTX治療突出的副作用是消化道黏膜炎，多數出現在用藥2～3日內，主要表現為不同程度的口腔黏膜潰瘍、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等，因此，應保持口腔濕潤和清潔，建議患者使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜.積極治療和預防惡心、嘔吐等胃腸道反應

2.2.2 通過給予四氫葉酸鈣，使上述毒性反應控制在可以耐受的范圍，以確保超大劑量的應用安全。

2.2.3 因MTX主要經尿排泄，在酸性條件下易于沉積于腎小管內，而產生腎毒性;同時由于腎毒性使MTX排泄不足，導致其在其他系統的毒性反應增加，故堿化尿液、補充足量液體有利MTX從腎臟排泄，減少腎毒性［4］。

2.2.4 治療期間注意肝功能的保護，隨時監測，注意患者的主訴。

2.2.5 加強病情觀察，嚴格落實手衛生及無菌技術操作，如有發熱、出血的癥狀及時予以相應的處理。

3.結果

實踐證明大劑量MTX用藥結束時，其血漿濃度大于10-4mol/L，此后24h至72h MTX在血液濃度逐步下降至安全底線(＜0.1umol/L為無毒濃度)，充分堿化、水化，及時四氫葉酸鈣解救可以增加藥物排泄，降低MTX血液濃度，減少MTX在腺上皮細胞的積聚，從而減少粘膜毒性反應。

4.結論

從我院三年多的臨床實踐，充分水化、堿化、適宜的四氫葉酸鈣解毒，嚴格執行化療計劃、準確執行醫囑、強化化療護理，可提高患者耐受性，減輕毒性反應，從而減輕了患者的痛苦，保證了化療的進行。

［1］《醫藥論壇雜志》2009年5期，許春玲

［2］《中國實用醫學》2009年21期，陳采芳

［3］《臨床合理用藥雜志》2011年33期，陶紅華

［4］《吉林醫學》2011年第29期，李瑾

R979.3

B

1009-6019(2015)11-0176-02