張光華關于慢性肝病血瘀證的辨識和用藥特點

何玲 張光華

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川 成都 610072)

慢性肝病包括了各種慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化及肝癌等，張教授認為"瘀血"既是上述疾病共同存在的病理因素，又是疾病發(fā)展的病理結果，二者密切相關，張仲景在《金匱要略》中首先提出了"瘀血病"這個名稱，創(chuàng)立了"鱉甲煎丸"，且該藥現(xiàn)已廣泛用于慢性肝病的治療，說明了瘀血與肝病的密切關系。對肝病血瘀證的報道較多，但缺乏系統(tǒng)性，難免紛繁復雜而凌亂，張教授對慢性肝病血瘀證的體征辨識極具特色，清晰明了，用藥特點獨樹一幟，現(xiàn)總結如下:

1.中西合參，從體征辨識肝病血瘀證。

1.1 首先，張教授認為應全面收集了解肝病體征。如:肌膚甲錯，肝掌，面部毛細血管擴張，頸胸背散在蜘蛛痣，腹壁青筋暴露，肝脾腫大，舌質暗，或舌體、舌邊有瘀斑瘀點，舌下靜脈迂曲等，凡具體征1～2 項者，考慮為肝病血瘀證。

1.2 重視辨識舌下脈絡［1］。老師認為舌下脈絡對血瘀證的反應較面色、唇色、舌質靈敏，且表現(xiàn)更早，舌下脈絡的表現(xiàn)與血瘀證病情呈正相關。他提出舌下脈絡迂曲分輕Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三度，Ⅰ度僅見舌下主靜脈充盈明顯;Ⅲ度見舌下主靜脈充盈暴脹，迂曲，并各細小脈絡向舌邊尖迂曲延伸，并達到舌邊尖;Ⅱ度介于Ⅰ、Ⅲ度之間，脈絡色暗則是病久，其色澤鮮明是病近。

1.3 重視唇診、目胞、面色診斷血瘀證。張老師在長期的臨床工作中總結出，唇色暗紅或有瘀斑，多為瘀血較重，常見于肝硬化、肝癌等;慢性肝病重度早期的病人唇紅若涂丹，舌紅絳，若反復或持續(xù)出現(xiàn)重度肝病，則可見面部赤絲縷縷(毛細血管擴張)伴鮮紅的蜘蛛痣及肝掌，為熱入血分，血脈瘀熱;張老師還總結出目胞暗，面色晦暗也是血瘀證的外象，其色越灰暗，血瘀證越重。

1.4 關于無外現(xiàn)癥患者血瘀證的診斷:對于某些疾病有時無明顯異常外現(xiàn)癥，應借助于現(xiàn)代醫(yī)學的檢查來完善，這時單靠中醫(yī)診斷非常局限，所以張老師一貫認為不懂現(xiàn)代醫(yī)學的中醫(yī)醫(yī)生是非常有缺陷的。對慢性肝病更為突出。因為當許多肝病有明顯癥狀出現(xiàn)時，病程已長，病情已重，肝纖維化肝硬化都已形成，治療幾乎是亡羊補牢，終成憾事。張教授強調在臨床上對于當前癥狀不明顯的以下患者:①慢性肝病②尤其是有重肝病史③有急性肝炎史④素有飲酒史⑤素體肥胖者⑥有長期用藥史⑦有乙肝家族史(尤其三代血緣親屬中有肝硬化、肝癌者更當注意)，都應作肝功、凝血酶原活動度、血清免疫球蛋白、蛋白電泳、肝纖譜，肝硬度檢測、腹部彩超，CT 甚至肝穿刺等。上述檢查對肝纖維、早期肝硬化診斷與鑒別診斷很有價值，如影像學提示肝實質回聲異常，或脾大，球蛋白升高等，都應考慮到中醫(yī)的血瘀證。這樣我們就可借助現(xiàn)代醫(yī)學的檢查方法來延伸我們的"見"，發(fā)現(xiàn)疾病于雛形，便于早期治療。張教授對于無外現(xiàn)癥患者血瘀證的診斷方法正是《內(nèi)經(jīng)》"以外測內(nèi)""見微知若"的具體體現(xiàn)。

1.5 關于肝硬化瘀血證脈診特征:中醫(yī)基礎理論及中醫(yī)內(nèi)科學書本上從理論上推導瘀血證脈當澀，但老師經(jīng)過多年的臨床觀察與思考，認為肝硬化瘀血證迥然不同，雖為典型的血瘀證，但很難見脈澀，除非合并大失血，都是脈大有力，因為該病具有高動力循環(huán)狀態(tài)［2］，多見脈滑大或弦滑，與臨床更符合。中醫(yī)有"舍脈從癥、從舌"之理，可為之。

2.慢性肝病血瘀證的用藥過程中的特點

2.1 長期監(jiān)測肝病病情:臨床上張老師要求一定要動態(tài)觀察肝病病情，這是治療肝病的一個要點，許多肝病在早期、急性期、恢復期無特殊異常，如不加注意及未能長期連續(xù)監(jiān)測肝臟病情，就可能使本可有效遏制的病情得到惡化，引起肝臟進行性損害，進而肝纖維化、肝硬化，甚至發(fā)生肝癌。比如慢性乙肝患者如不長期持續(xù)肝病檢測，就會有一定的人群最終發(fā)展成為肝硬化，甚至肝癌，特別是乙肝家族史，尤其肝癌家族史者，更易發(fā)生這些結局，即使是抗HBs(+)者也不可忽視，故應提倡定期體檢，以扼殺肝病于未盛之時。

2.2 重視預防措施，及時運用活血化瘀法:在肝病早期、急性期治療中運用活血化瘀藥不及時，是使大量肝纖維化、肝硬化患者產(chǎn)生的又一重要原因。《內(nèi)經(jīng)》早有"上工治未病""中工治正病"之訓，故張教授強調細辨瘀血證的蛛絲馬跡，及時運用活血化瘀之法。

2.3 足期運用活血化瘀法:慢性肝病存在不同程度的微循環(huán)障礙，即慢性血瘀證，由于慢性期正氣不足，瘀血內(nèi)傷，久久不除，必須長期服用活血化瘀，益氣扶正藥物，方能有效的控制病情，防止肝纖維化甚至肝硬化，例如張教授在運用大黃蜇蟲丸治療慢性肝病，療程至少半年，該藥臨床運用安全、有效、方便、價廉是慢性肝病的常用藥，同時也因其經(jīng)濟特點，患者依從性高而達到較好的療效。故應及早、足程運用活血化瘀法以防肝纖維化、肝硬化的產(chǎn)生。許多患者因未能足期用藥以致病情未能有效、徹底控制，產(chǎn)生諸多變證、壞證，空留遺憾。

2.4 進行規(guī)范化治療:從當今眾多的臨床學科實驗研究不難看出，肝病治療缺乏規(guī)范化，將所謂活血化瘀藥隨意堆砌，理法方藥不協(xié)調，辨證分型不規(guī)范，這勢必影響療效;同時也影響了進一步的實驗研究，復方中主要藥物還不能則出代表性成分，不能定性鑒別，因此可檢性，實驗重復性低。張教授在肝病診療過程中將肝病血瘀證分為四型:瘀熱互結型(輕型)、瘀熱互結型(中、重度)、瘀血內(nèi)結型、氣滯血瘀型，分別與小柴胡湯加丹皮、赤芍、犀角地黃湯、鱉甲煎丸、四逆散等隨證加減。規(guī)范且利于傳承。

2.5 使用道地藥材:張教授在臨床中較推崇地道藥材的使用。如今中藥種植品種越來越多，一方面豐富了藥源，但另一方面供用的道地藥材減少，由于環(huán)境、地理、氣候等諸多因素的不一樣，勢必影響藥物的有效成分［3］。

［1］ 廖祈祈，張凌云.張光華教授診治肝纖維化的經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，2001，19(10):1－2.

［2］ 趙海瀟，趙海文，金瑞.肝病高動力循環(huán)與內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子－－α 和NO 水平的相關性研究［J］.臨床肝膽病雜志，2006，22(7):338－339 .

［3］ 李艷麗，許亮，楊燕云，等.中藥特色之一地道藥材研究進展［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2012，30(4):797－798.