重癥嗜肺軍團(tuán)菌肺炎臨床分析

李明 吳澄清 張廷華

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科 云南昆明 650000)

重癥嗜肺軍團(tuán)菌肺炎臨床分析

李明 吳澄清 張廷華

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科 云南昆明 650000)

目的：回顧性分析兒童重癥嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的臨床特征，探討相關(guān)防治對(duì)策。方法：臨床符合重癥肺炎，免疫熒光試驗(yàn)嗜肺軍團(tuán)菌血清型1(LP1)IgM陽性，并排外細(xì)菌、病毒、肺炎支原體感染的51例嗜肺軍團(tuán)菌肺炎，通過臨床資料分析及血、尿、肝、腎功能和心肌酶學(xué)等檢查了解相關(guān)系統(tǒng)和器官的功能損害情況。結(jié)果：51例重癥嗜肺軍團(tuán)菌肺炎中均有器官功能受損，以肝功能受損、心肌損傷最多見，2個(gè)以上器官功能受損39例，多器官功能衰竭3例，48例臨床治療后好轉(zhuǎn)恢復(fù)，死亡2例，并為＜3歲幼兒。結(jié)論：重癥嗜肺軍團(tuán)菌肺炎，起病急、病期進(jìn)展快，肺外受累多，加強(qiáng)對(duì)重癥嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的認(rèn)識(shí)，防治和早期干預(yù)甚為重要。

嗜肺軍團(tuán)菌;重癥肺炎;診斷;防治

嗜肺軍團(tuán)菌(LP)是引起小兒肺炎的重要病原，LP肺炎作為廣義上的非典型肺炎，其流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)和診治要點(diǎn)亦逐漸為大家所認(rèn)識(shí)，如同其他病原引起的肺炎一樣，LP肺炎更易發(fā)生肺外損害和重癥病例［1］，為提高重癥LP肺炎的認(rèn)識(shí)，我們進(jìn)行了相關(guān)分析，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：本組病例系我院呼吸內(nèi)科和ICU病房2002年1月-2005年12月的住院患者。臨床和胸片確診為肺炎，符合重癥肺炎的診斷［2］，經(jīng)血清學(xué)方法檢查L(zhǎng)P1-IgM陽性，同時(shí)痰細(xì)菌培養(yǎng)、呼吸道病毒病毒學(xué)檢查、MP、CP檢測(cè)陰性者能排外其他病原感染者列為分析對(duì)象。

1.2 臨床資料：本組病人共51例，其中男30例，女21例，年齡＜1歲2例、～3歲13例、～6歲11例、＞6歲26例，城市人口15例、農(nóng)村人口24例，流動(dòng)人口12例。病程3天以內(nèi)5例;～7天36例;＞7天10例，平均病程4.7天。

1.3 臨床表現(xiàn)：100%病例均有發(fā)熱者，多為中-高熱，熱型不規(guī)則，平均熱程6.8天，所有病例均有不同程度的咳嗽，均可聽到濕羅音，部分聞及哮鳴音。

1.4 肺外損害：按照有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］符合呼吸功能不全9例，心功能不全27例，中毒性腦病11例，胃腸功能損傷4例。

1.5 實(shí)驗(yàn)室資料：WBC4.0-10.0×109/L 14例;＞10.0×109/L 15例;中性粒細(xì)胞50-85%，CRP＜8mg/L 15例，10-100mg/L30例，＞100mg/L 6例。31例伴有肝功能和心肌損傷，表現(xiàn)為ALTAST LDH LDH1 CK及CK-MB的升高，血小板＜60×109/L 4例;胸片呈支氣管肺炎改變23例，大葉性和節(jié)段性肺炎28例，其中14例在住院1-3天內(nèi)復(fù)查病變迅速變化，6例為ARDS改變.伴有胸腔積液15例。

1.6 方法于入院后當(dāng)天和次日在無菌條件下抽取下呼吸道分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和病毒病原學(xué)抗原檢查，標(biāo)本符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］;采集靜脈血2ml，分離血清做呼吸道非典型病原特異性IgM抗體測(cè)定，包括肺炎支原體，衣原體，Q熱立克次體和嗜肺軍團(tuán)菌血清型1，采用被動(dòng)凝集法，試劑盒由富士瑞必歐株式會(huì)社提供，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。上述其他病原學(xué)檢測(cè)陰性但LP1-IBM陽性為L(zhǎng)P感染病例，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為大于1：80為陽性。

2.結(jié)果

2.1 確診病例予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素30-50mg/kg/d靜脈滴注，加三代頭孢菌素聯(lián)合用藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服，療程21-28天，輔以其他對(duì)癥治療.均短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及其他對(duì)癥支持治療。

2.2 51 例中機(jī)械通氣8例，治愈好轉(zhuǎn)出院48例，2例死亡，1例放棄治療.肝功能及心肌損害26例在3周內(nèi)恢復(fù)正常，5例在4周內(nèi)恢復(fù).胸片20例在4周內(nèi)大部吸收，2例在2月時(shí)復(fù)查仍有病灶吸收不完全和留有胸膜粘連。

3.討論

LP肺炎為近年來加以認(rèn)識(shí)和重視的非典型肺炎，并隨著認(rèn)識(shí)的提高和實(shí)驗(yàn)的開展，已引起廣泛重視。盡管缺乏流行病學(xué)資料，但LP感染病例的增加是不爭(zhēng)的事實(shí)。如同肺炎支原體感染一樣，LP感染主要侵犯呼吸道，同樣肺外受累突出，重癥病例多為其特點(diǎn)。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，LP肺炎集中于密閉的工作場(chǎng)所如使用空調(diào)、暖氣系統(tǒng)，或者為醫(yī)院內(nèi)感染如入住ICU、各種有創(chuàng)檢查作為危險(xiǎn)因素，但本組病例均為社區(qū)獲得性感染與上述不符應(yīng)引起注意。昆明地區(qū)海拔1888米，四季如春，不需使用空調(diào)和暖氣系統(tǒng)，通過相關(guān)分析，盡管病例在夏秋季稍多但均與此無關(guān)。農(nóng)村和流動(dòng)人口發(fā)病率高，使我們注意到水供應(yīng)和水污染的問題，這亦與LP病原菌的生物學(xué)特征有關(guān)［4］。提示我們?cè)谏鐓^(qū)獲得性肺炎病例中應(yīng)該重視LP感染的可能性和必要的病原學(xué)檢測(cè)。

LP是革蘭陰性桿菌，無芽孢，無夾膜，是單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的兼性細(xì)胞內(nèi)寄生菌［5］，氣溶膠是軍團(tuán)菌傳播和傳染的重要載體，感染的主要途徑是呼吸道。軍團(tuán)菌的菌體微小，人在正常呼吸時(shí)，會(huì)將空氣中含有軍團(tuán)菌的氣溶膠吸入呼吸道內(nèi)，致使軍團(tuán)菌有機(jī)會(huì)侵犯呼吸性細(xì)支氣管和肺泡組織與巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞附著，并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行繁衍，直到細(xì)胞破裂，產(chǎn)生淋巴與細(xì)胞毒性因子，引起肺損傷，另外，軍團(tuán)菌還可直接產(chǎn)生釋放各種毒素和酶，引起肺的持續(xù)性損傷。據(jù)報(bào)道，嗜肺軍團(tuán)菌感染還可合并肺外多系統(tǒng)損害，多表現(xiàn)在胃腸道、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)，少數(shù)病人可表現(xiàn)為肝臟損傷、心包炎、局灶心肌炎［6］。

綜合本組病例的臨床特點(diǎn)為：①如同其他革蘭陰性桿菌一樣，感染中毒癥狀重，高熱、精神萎靡、呼吸急促、心動(dòng)過速突出;反映在炎性指標(biāo)上如白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例絕大多數(shù)均升高，并可查見中毒顆粒; CRP升高亦明顯;②病情變化快，早期就可聞及濕性羅音，胸片改變突出，有意義的是近期內(nèi)變化快，很快出現(xiàn)病灶融合，胸腔積液病例亦多;③肺外損害多見，肝功能受損、心肌損害幾乎均有發(fā)生，呼吸和心臟功能不全，胃腸道受累、中毒性腦病等最易發(fā)生，常累及多系統(tǒng)，其死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?④大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療有效，但常需要加用三代頭孢菌素，短期加用糖皮質(zhì)激素、靜脈用丙種球蛋白可以縮短病程和減輕中毒癥狀。LP重癥肺炎臨床上早期診斷困難，故需要掌握LP肺炎的臨床特點(diǎn)，適時(shí)的病原學(xué)診斷很重要，并注意與MP肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎的鑒別，診斷性治療有時(shí)也有必要，本組病例均經(jīng)病原學(xué)包括細(xì)菌、呼吸道常見病毒和MP、CP的檢測(cè)，其LP肺炎的診斷是明確的。肝功能受損并不是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的絕對(duì)禁忌癥，如診斷明確病情需要輔以保肝藥物在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下仍可使用，肝功能常在病情控制后得以恢復(fù)。低氧血癥是LP肺炎的突出表現(xiàn)，給予充分氧療，呼吸道管理和呼吸功能監(jiān)測(cè)很重要，機(jī)械通氣可以挽救危急重病例的生命。總之加強(qiáng)在社區(qū)獲得性肺炎中LP肺炎的認(rèn)識(shí)，掌握兒童LP肺炎的特點(diǎn)［7］，開展LP病原學(xué)的檢測(cè)顯得很重要。

［1］Fam rylietti RF，etal.Pneumonic hole caused by legionella pneumophils in children of nomal immunity of twocase［J］.Pediuerics，1997，99 (6)：899-903.

［2］向偉，祝益明，主編.實(shí)用兒科急診手冊(cè)［M］.1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：599-601.

［3］葉應(yīng)嫵，王毓三，主編.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.第二版.南京：東南大學(xué)出版社，1997：460-462.

［4］王保法，賀蓓.50例軍團(tuán)菌肺炎患者臨床研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1992，15(5)：226-268.

［5］SaintCP，HoL.APCR test for the identification and discrimination of Legionella Long beach aesero grope pland2［J］.Jmicrobiol Methods，1999，37(3)：245-253

［6］金建敏.軍團(tuán)菌肺炎研究進(jìn)展［J］.北京醫(yī)學(xué)，2002，(22)：6.

［7］劉作義.小兒軍團(tuán)菌病及其診斷治療［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15(10)：586-588.

R563.1

B

1009-6019(2015)01-0066-02