試論醫務人員的注意義務

欒 楓

(黑龍江省 哈爾濱市衛生和計劃生育委員會 150028)

2010年實施的《侵權責任法》第57條規定“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”醫務人員的注意義務，無疑是一項重要的診療義務。

1 醫務人員的注意義務概述

醫務人員包括醫師及其輔助履行人。醫務人員的注意義務，是指醫師及其輔助履行人的進行診療行為時依據法律、法規、規章制度和具體操作規程，以及職務和業務上的習慣和常理，接受契約或委托的要求等，保持足夠的小心謹慎，以預見醫療行為的結果和避免結果發生的義務，包括結果預見義務和結果避免義務兩部分內容［1］。

1.1 結果預見義務 指醫務人員已經預見到自己的診療行為可能發生的結果，包括采取某種檢查方法可能帶來的創傷或者漏診、誤診，做出的診斷結果的誤診可能性，采取某種治療方法的有效性，副作用等。也即醫務人員應當采取謹慎的態度，對自己所作出的診療行為及后果有清晰的判斷和預見。結果預見義務來源于醫療行為的專業性;患者對醫生的依賴、醫務人員的職業道德等。

1.2 危險結果因避義務 是指醫務人員在預見了可能發生的危險結果的前提下，采取相關措施，回避危險結果的發生。一般而言，避免結果發生有三種方式(1)為舍棄危險行為，即放棄可能會造成危險后果的檢查方式、治療方案等;(2)為提高注意并采取安全措施，即在繼續進行既定診療行為時，對可能造成的危險后果進行有針對性的防范;(3)危險結果發生后進行救濟，當危險結果發生后，不能以已盡到了合理的注意為由，怠于搶救患者。具體采取哪種方式要結合患者的綜合狀況進行判斷。

1.3 注意義務的例外 履行注意義務的前提是必須有預見和回避的可能性。對于沒有先例的危險或者未知的危險，應當否定預見可能性。現行醫療水平有其發展的局限性，疾病的發展轉歸有相當一部分是難以預見的。當出現了難以預見的不明原因的損害后果時，不能以此認定醫務人員沒有履行結果預見義務。對注意義務的判斷必須以預見和回避的可能性存在為前提，判斷對象是醫務人員的行為過程，而不是單純地以是否實際發生了生命健康的重大損害結果進行判斷。

2 醫務人員注意義務的樣態評判

醫學是一個充滿了未知性的實踐性學科，同一種疾病在不同患者的表現會千差萬別，即使是作為實踐診療規范，也只是根據疾病的多數表現而形成的，對一般的普遍性操作起參照性作用，不可能用同一模式治療所有的患者。尤其是在我國這樣一個疆域寬、人口多、經濟發展不平衡、醫療資源分配不均衡的國度，各地各醫療機構及其醫務人員的醫療水平差異很大。雖然相關法律、行政法規、規章以及有關診療規范之中規定了部分醫務人員注意義務，但是立法總是有限的，立法中對醫務人員注意義務的規定僅僅是一種有限的列舉，大量的醫療實踐活動及其要求都不可能包括進來。

判斷是否違反注意義務，應當用同一個類別的醫療機構、同一個類別的醫務人員的水平進行評價，要讓被評價對象的條件與標桿的條件具有可參照性，而不能僅僅依照診療規范文件規定進行評判。特別是在疑難復雜、技術難度大、醫療風險高、設備要求復雜甚至是多人合作才能完成的醫療技術時，注意義務包括時間、地區、醫務人員資質、醫療機構資質、緊急情況等多種樣態。

2.1 時間樣態 在醫療糾紛中，很多情況下，損害后果并不會馬上表現，會經過一段時甚至長達十幾年才會出現。而醫療技術水平的發展速度很快，一項醫療技術可能在一兩年內就有重大突破。即使在醫療訴訟期間，醫療技術也可能發生了重大突破。也許以提起醫療訴訟時或者進行鑒定的技術水平完全可以避免患者的損害后果，但是在實施醫療行為的當時，由于技術的局限性，該損害后果是不可能避免的。因此，必須以實施爭議醫療行為當時的醫療水平作為衡量醫療行為的標準，否則會喪失

2.2 地區樣態 英美法中，由于19世紀科學、技術及經濟發展的不平衡，農村的醫療條件與城市相比有著很大的差距，法院因而確定了"地區規則"(locality rule)，即被告醫務人員的注意義務標準是由其所在地區的其了專家的通常的專業技能和注意程度來決定的，農村醫生的注意義務標準要低于城市醫生的注意義務標準。城鄉之間醫療水平的差距逐漸縮小，逐步從地區規則向國家規則過渡。可以看出，地區規則的存在是與城鄉醫療水平的差距一致的。如果城鄉差距很大，則判斷注意義務時就需要考慮地區差異，如果城鄉差距較小，則可以采取統一的標準判斷醫療行為。

就我國而言，我國醫療資源的分布極不平衡，醫療資源過分集中于大城市的大醫院中，而廣大農村地區醫療資源不足，技術薄弱。在我國的這種特殊國情下，對醫務人員注意義務的判斷必須充分考慮城鄉和地區差異。不能以大城市的標準衡量不發達地區的醫療行為。但這并不意味著地區因素可以濫用，對于一些基本的醫療行為，地區因素是不能成為抗辯理由的。

2.3 醫務人員資質樣態 根據《執業醫務人員法》，在我國醫務人員執業需要經過嚴格的實習、考試、注冊程序，不同職稱的醫務人員的經驗和水平是有差異，針對不同資質的醫務人員采取不同的注意義務標準。如果患者基于某專家的技術職稱和名望，選擇其診療，其必然對該專家有高于其他普通醫生的信賴和期望值，基于醫患雙方的信賴關系，以普通醫生的注意義務標準評價該專家的醫療行為也是不合適的。

2.4 醫療機構資質樣態 我國對醫療機構也采取嚴格的準入和評級制度。根據衛生部發布的《綜合醫院分級管理標準(試行)》和《醫療機構基本標準(試行)》的規定，我國的醫院根據功能、規模、技術水平、醫療設備、醫院的管理水平和醫院質量分為一、二、三級每級又分為甲、乙、丙三等共計10個級別。不同等級的醫療機構應有不同的注意義務水平。比如，三級甲等醫院無論從醫務人員的技術水平，先進醫療設備的配備還是醫療質量的管理方面都遠高于普通的社區醫療機構，當然不能以三級甲等醫院的注意義務水平衡量社區醫院的醫療行為。

2.5 緊急情況樣態 在出現緊急情況時，由于醫療判斷的時間緊促，對各種狀態無法詳盡地檢查、觀察、判斷，很難要求其與通常時期的注意能力一致。因此，對于存在急性因素的醫療行為，對醫生注意程度的要求通常應低于一般的醫療情形。例如，在美國的Raybrun v·Day一案中，外科醫務人員注意到可能有紗布遺留于患者腹部，經搜查仍無所獲，但基于患者情況緊急，未繼續尋找而將傷口縫合，法院認為這屬于緊急情況下的"誠實錯誤"，不能僅因紗布易留于患者腹部即以賠償責任。因此，在對醫療行為進行判斷時，必須結合醫療行為當時的具體情況，尤其是要明確有無限制醫務人員注意義務的情況存在，如果因客觀的緊急情況，醫務人員不能充分履行普通情形下的注意義務。對醫務人員的醫療行為進行判斷時要采取低于正常情況的注意義務標準。這一因素在《侵權責任法》第60條第2項中有充分體現。

［1］劉鑫，王岳，李大平.《醫事法學》.中國人民大學出版社，2009:74.