關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊為主治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

楚向東 李 玥

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科(咸陽 712000)

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊為主治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

楚向東 李 玥△

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科(咸陽 712000)

目的：評價關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及外敷熱敷散對膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療效果以及其安全性。方法：選來自我院的200例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，按照隨機分組的方式分為對照組與研究組，對照組單純的采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，研究組采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及外敷熱敷散的方式治療，在術(shù)后以及隨訪中記錄比較兩組的治愈情況以及恢復情況。結(jié)果：對照組關(guān)節(jié)鏡治療后有效率為81%，研究組有效率達94%。研究組的有效率明顯高于對照組(χ2=6.360，P=0.032)；在手術(shù)后4周的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及關(guān)節(jié)能力恢復方面，研究組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；在手術(shù)后的3、6、9個月中，患者的膝功能恢復情況，研究組優(yōu)于對照組(P<0.05)，恢復的時間短、療效好。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及外敷熱敷散的方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于單純使用關(guān)節(jié)鏡治療，能夠減少疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復快，療效好。

骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的中老年人慢性病。隨著我國年齡結(jié)構(gòu)的改變，骨性關(guān)節(jié)炎已成為一種嚴重威脅人民健康的問題[1]。據(jù)報道在40歲～50歲的中年人中發(fā)病率為10%～17%，在65歲以上的人群中約為50%，而在75歲以上的人群中高達80%以上[2]。其中多發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生和功能受損等癥狀，最終致殘率多達53%左右[3]。本研究通過關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及熱敷散的方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎獲得很好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 來自醫(yī)院2009年10月～2014年10月確診以及治療的200例膝骨關(guān)節(jié)炎的患者作為本研究的研究對象，通過患者意愿以及結(jié)合隨機平行分組的方案將患者分為對照組100名、研究組100名。研究組的100例患者，男性37例，女性63例;年齡42～76歲，平均年齡54.7±4.7歲；病程8個月～7年，平均3.8±1.3年;病情按照kellgren-Lawrwnan分級Ⅱ級75例，Ⅲ級25例。對照組的100名患者，男性35例，女性65例;年齡40～78歲，平均年齡56.8±2.7歲；病程9個月～7年，平均4.0±2.7年;病情Ⅱ級73例，Ⅲ級27例；兩組研究對象在性別、年齡、病程以及病情等方面，沒有明顯的差異(P>0.05)，故存在可比性。

納入標準 ①符合中西醫(yī)臨床診斷確診為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，西醫(yī)參照美國風濕病學會2001年制定的膝OA診斷標準以及X線診斷標準按照kellgren-Lawrwnan[3]分級；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候診斷標準。

治療方法 對照組行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)[4-5]：麻醉使用腰-硬聯(lián)合麻醉的方式，患肢大腿的根部使用氣囊止血帶。麻醉以后采用仰臥位，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，使用關(guān)節(jié)鏡做一個全面的檢查，全面了解關(guān)節(jié)內(nèi)的情況包括軟骨損壞的程度、區(qū)域、是否有滑膜出現(xiàn)增生，半月板是否存在破裂、是不是存在游離體以及前后交叉韌帶是否完好等。然后在依據(jù)每個患者不同的情況進行相對應的修整，包括軟骨修整、滑膜刨削、游離體摘除、骨贅切除、半月板成形、軟骨缺損區(qū)鉆孔減壓等。同時使用大量的0.9%的生理鹽水進行關(guān)節(jié)的清洗，用以去除關(guān)節(jié)中的炎性殘留碎片、游離體等。在清理完畢以后，試著活動一下患肢的膝關(guān)節(jié)，是否存在彈響、是否關(guān)節(jié)被卡，檢查都恢復正常以后，再反復清洗直到清洗液都澄清時，最后縫合傷口，放置負壓引流，使用棉墊加壓包扎傷口。

研究組在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合內(nèi)服蠲痹膠囊以及外敷熱敷散治療膝骨關(guān)節(jié)炎。蠲痹膠囊主要成分有：熟地、淫羊藿、生黃芪、肉蓯蓉、骨碎補、牛膝、白芍、當歸、甘草。每粒裝0.4g,采用口服，1次4粒，1d3次。2個月為一個療程。術(shù)后1周，等皮膚切口完全愈合后再結(jié)合外敷熱敷散，熱敷散為我院自己研究的外敷藥方，含有川芎、紅花、劉寄奴、獨活、秦艽、川烏、草烏、白附子、干姜等。使用時每劑藥中加入30g的蔥白小段,后用250mL的食用醋攪勻拌勻,然后使用紗布袋將其包好(盡量寬松,有利于膝關(guān)節(jié)的包裹),后放入鍋內(nèi)再蒸熱20min,熱敷于膝關(guān)節(jié),可用2個藥袋替換使用,每次熱敷1h,每天早晚各1次。需要注意的是，熱敷散對于寒已化熱，濕熱流注造成的關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)皮溫較高的患者不宜使用，以免加重病情。

術(shù)后處理[5-6]：手術(shù)過后，對照組和研究組都需進行預防感染治療3d,使用彈力繃帶包扎患肢,預防下肢形成深靜脈血栓,在24～48h后，當引流小于30mL時可以拔出引流管,在手術(shù)后的第1、2d應進行患肢股四頭肌的等長收縮鍛煉，在手術(shù)后的第3d患者可以進行借助拄拐行走,鍛煉膝關(guān)節(jié)的伸屈功能,在1周后就可進行拆線。注意：患者不能進行劇烈的運動，包括劇烈跑步、上下樓梯等。除此之外，不能使關(guān)節(jié)長期處于一種彎曲的狀態(tài)。后期病情隨訪，每個患者在術(shù)后的6月、9月、12月進行定期的膝關(guān)節(jié)功能恢復的評估。

療效標準 膝骨關(guān)節(jié)炎VAS評分[7]一種視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)：采用長為100mm的視覺疼痛模擬的標尺，0mm代表的是沒有痛感，也就是0分；100mm代表的最痛，這種痛已經(jīng)達到了劇痛根本無法忍受的程度，在中間的1格代表1分，分數(shù)越高說明患者越痛。在使用時，患者不能夠看見刻度，標出自己疼痛的程度的位置。在術(shù)前術(shù)后使用同樣的方式記錄數(shù)據(jù)，用以對比。

使用Lysholm[8-9]評分標準(國際通用膝關(guān)節(jié)評分標準)，臨床計算的時候采用尼莫地平法：痊愈：結(jié)果大于等于95%；顯效：結(jié)果在70%～95%之間；有效：結(jié)果在30%～70%之間；無效：結(jié)果小于30%。

治療結(jié)果 對照組與研究組的VAS分數(shù)對比 比較術(shù)后4周的治療效果，兩組患者在接受治療前的VAS評分比較，具有統(tǒng)計學差異(χ2=11.358，P=0.015)，兩組患者在接受治療后的VAS的分數(shù)進行比較，具有統(tǒng)計學差異(χ2=9.260，P=0.031)，兩組患者進行治療前以及治療后的VAS分數(shù)比較，分數(shù)均有下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.260，P=0.031)。但通過下降大小比較，得出研究組的臨床效果明顯優(yōu)于對照組的結(jié)果。

表1 對照組與研究組的VAS分數(shù)對比

對照組與研究組的Lysholm的分數(shù)比較 比較術(shù)后4周的治療效果,對照組與研究組進行治療前的Lysholm的分數(shù)比較，無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組治療后Lysholm分數(shù)均有增加，并且增加量具有統(tǒng)計學意義(χ2=11.458，P=0.017)。兩組患者對疼痛、關(guān)節(jié)、腫脹和僵硬的差異，均存在統(tǒng)計學意義(χ2=9.360，P=0.030)，證明研究組與對照組對治愈膝骨關(guān)節(jié)炎都存在一定的療效，但是研究組的療效優(yōu)于對照組。

表2 對照組與研究組治療前后的Lysholm分數(shù)對比

表3 術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評分對比

表4 2組的臨床綜合療效對比

2組臨床綜合療效以及術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評分對比 對照組關(guān)節(jié)鏡治療后有效率為81%，研究組關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)服蠲痹膠囊加外敷熱敷散后的有效率達94%，研究組的有效率明顯高于對照組,差別具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.360，P=0.032)。術(shù)后6、9、12月的隨訪，從膝關(guān)節(jié)功能的分數(shù)可以看出，研究組明顯恢復優(yōu)于對照組，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論 在目前骨科界我們知道骨性關(guān)節(jié)炎主要是由于關(guān)節(jié)的軟骨退變，加之形成了骨贅的病理現(xiàn)象。在臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動受到一定的限制甚至于關(guān)節(jié)有畸形的出現(xiàn)[10]。現(xiàn)在對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療有許多人選擇關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。因為關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是從光鏡下非常直接的對存在病變的區(qū)域，進行清理。包括修整病變的軟骨、切除多余的骨贅、炎性滑膜的刨削，成形膝骨半月板[11]，在此過程中，還使用了許多的生理鹽水來清洗關(guān)節(jié)腔。這樣不但能夠稀釋還能夠大量清除一些關(guān)節(jié)炎性的一些有害介質(zhì)，比如IL-1、TNF-G、PGE2等，而且還充分的補充了其中的鈉離子、鎂離子等一些電解質(zhì)介質(zhì)，還能夠調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)處的酸堿度以及滲透壓，去除周圍的病變環(huán)境，能夠使軟骨快速的出現(xiàn)恢復。通過直接的手術(shù)的治療來減緩病癥，提高關(guān)節(jié)的活動功能[12]。我們知道關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，與人工全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)相比，有著許多優(yōu)點，包括傷口小、恢復容易、過程中感染的少，甚至于一些并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率也小等。但是從研究的臨床綜合療效中，我們看到對于有些患者關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)以后，效果并不理想。因為關(guān)節(jié)清理術(shù)只能夠?qū)τ诔霈F(xiàn)病變的區(qū)域和組織進行表面的清理，也就是有限的清理，但是它不能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)的異常應力結(jié)構(gòu)進行改變，包括一些出現(xiàn)病損的關(guān)節(jié)表面進行恢復。所以如果時間繼續(xù)延長的話，有可能會出現(xiàn)復發(fā)，疾病繼續(xù)困擾著我們。所以進行此病的深層治療以及探究是很有必要的。

這里就提出了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后加上中醫(yī)的治療包括內(nèi)服蠲痹膠囊外敷熱敷散的治療方案，雙管齊下治療此疾病。從研究結(jié)果我們可以看出兩組的VAS分數(shù)比較，研究組的明顯優(yōu)于對照組，說明蠲痹膠囊與熱敷散同時使用能夠大大降低患者的疼痛感知。在對于關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)僵硬以及功能恢復上，研究組也是明顯高于對照組的療效。除此之外，術(shù)后恢復時間以及療效，研究組也是優(yōu)于對照組的。這為使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，繼續(xù)使用中藥進行術(shù)后的鞏固和提高療效提供了有利的數(shù)據(jù)支持。

在中醫(yī)上[13]提出膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病是因為年紀衰老身體虛弱，出現(xiàn)肝腎虧虛、筋骨僵硬，或者由于外傷瘀滯和夾雜風寒濕阻滯筋脈所致。此病情持久就會使關(guān)節(jié)的營養(yǎng)匱乏，筋骨以及骨骼瘀滯凝澀，難以痊愈。蠲痹膠囊[14]含有淫羊藿有溫腎壯陽、強健筋骨以及祛風濕的功效；肉蓯蓉可以用于補腎陽和益精血，當兩者相輔使用就可達到補益肝腎和強筋壯骨的功效。從現(xiàn)代藥理出發(fā)，這些補腎的藥物用于提高微循環(huán)，制止自由基大量的出現(xiàn)，還可以調(diào)節(jié)病患的內(nèi)分泌，增強其免疫能力。除此之外，方中的熟地、牛膝、骨碎、生黃芪，四者混用，有助于補肝腎以及強筋骨的功效，并可以發(fā)揮益氣血的功效。甘草作為佐藥，有補脾益氣，緩急止痛的功效，能夠調(diào)和諸藥。在術(shù)后繼續(xù)使用可以大大提高關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功效以及預防膝骨骨關(guān)節(jié)炎的再次發(fā)生。以中藥在術(shù)后繼續(xù)調(diào)節(jié)使用，就為膝骨關(guān)節(jié)炎的治愈提供的進一步的保障。

除此之外熱敷散外敷是一種中藥外敷治療，也有研究指出外敷中藥能活血通經(jīng)絡，止痛，以及擴張血管，提高微循環(huán)，使血流量能夠增加，抗炎消水腫，大大地促進組織的進一步修復。在熱敷散方中有川芎、紅花、伸筋草可以用于活血通絡止痛的功效；其中劉寄奴、獨活、秦艽可以散風除濕,重要的是藥方中的川烏與樟腦的麻醉止痛作用,在術(shù)后傷口痊愈的情況下，可以進一步鞏固治療的療效，其中樟腦、冰片、黃丹的成分，可以起到消腫止痛殺菌祛腐,減少一些術(shù)后的感染和抑制其出現(xiàn)炎癥等癥狀。加入蔥白的作用是建立在以上藥效的基礎上，散寒解表以及溫通陽氣,可進一步有利于藥效的釋放。從得到的數(shù)據(jù)我們也可以看到，關(guān)節(jié)鏡配合中藥的內(nèi)用和外敷可以進一步提高膝骨關(guān)節(jié)炎的治愈率，從藥理方面分析得出，中藥又有利術(shù)后療效的鞏固以及預防其術(shù)后一些炎癥的發(fā)生、甚至于膝骨關(guān)節(jié)炎的再發(fā)生。

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(收稿2015-02-18；修回2015-03-22)

△陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院外科 (咸陽 712000)

骨關(guān)節(jié)炎,膝/中醫(yī)藥療法 關(guān)節(jié)鏡 @蠲痹膠囊

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.027