辨證論治配合西藥治療肝性腦病38例

趙 容 陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）

肝性腦?。℉E）俗稱(chēng)肝昏迷，是指急性、慢性肝細(xì)胞功能衰竭，或失代償期性肝硬化門(mén)體靜脈分流，出現(xiàn)一系列代謝紊亂引起的大腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為精神、神經(jīng)異常，如性格、行為異常、煩躁，睡眠倒錯(cuò)，嗜睡，意識(shí)不清，甚至昏迷。肝性腦病發(fā)病機(jī)制主要涵蓋下列6種學(xué)說(shuō)：氨中毒學(xué)說(shuō)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、膠質(zhì)病學(xué)說(shuō)、錳中毒學(xué)說(shuō)、β－內(nèi)啡肽誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)以及r－氨基丁酸/苯二氮復(fù)合體學(xué)說(shuō)[1]，氨中毒學(xué)說(shuō)被認(rèn)為是最關(guān)鍵的因素之一。有研究顯示，隨著HE病情的加劇，EEG的異常程度越嚴(yán)重，兩者呈正相關(guān)關(guān)系[2]。

2011年1 月～2014年5月，在中醫(yī)辨證治療基礎(chǔ)上配合中藥保留灌腸治療HE患者38例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 76例為2011～2014年在我科住院患者，治療組38例，男23例，女15例；平均年齡41.6歲；病程7個(gè)月～13年，平均6～9年；腦病最長(zhǎng)時(shí)間96h，平均13h；其中肝硬變29例，慢性重型肝炎9例。對(duì)照組38例，男27例，女11例；平均年齡37.5歲；病程5個(gè)月～10年，平均5～8年；其中肝硬變30例，慢性重型肝炎8例；腦病最長(zhǎng)時(shí)間87h，平均11h。治療組肝性腦病Ⅱ期25例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例；對(duì)照組肝性腦?、蚱?0例，Ⅲ期16例，Ⅳ期2例。兩組患者性別、年齡、病程、病情等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合 （實(shí)用內(nèi)科學(xué)）[1]中肝性腦病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、腦、肺、腎嚴(yán)重原發(fā)性疾病、腫瘤、精神病患者、近2周內(nèi)出現(xiàn)消化道出血者、以及孕婦、哺乳期婦女患者。

治療方法 對(duì)照組所有患者均予休息、低蛋白飲食及維持電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防消化道出血與感染等，口服乳果糖注射液0.5～0.75g/（kg·d），保持每日大便2～3次；支鏈氨基酸（3AA）每日250～500mL，靜脈滴注；5%葡萄糖或生理鹽水500mL加門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸20g靜脈滴注，1d1次；5%或10%葡萄糖液250～500mL加乙酰谷酰胺1g靜脈滴注，1d1～2次，肝昏迷糾正后可維持2～3d。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證分為4型，若見(jiàn)黃疸急起，迅速加深，煩渴引飲，惡心嘔吐，脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)或洪大為熱毒熾盛證。治療以清熱解毒，瀉火退黃為法，方用茵陳蒿湯和黃連解毒湯或應(yīng)用清瘟敗毒飲加味：苦味葉下珠、敗醬草、野菊花各30g，黃芩、黃連、車(chē)前草各10g，茵陳150g，蒲公英60g，連翹20g，梔子12g，淡竹葉5g。若見(jiàn)深黃如金，高熱昏妄，或神志恍惚，舌紅絳，脈弦數(shù)為熱毒內(nèi)陷證，治療清熱解毒，涼血救陰為法，方用犀角地黃湯加減：生地、丹皮、連翹、石決明、蒲公英、野菊花各30g，梔子、鉤藤各15g，羚羊角、黃連各10g，茵陳120g，大黃20g，水煎灌腸，1d2次。若見(jiàn)黃疸深而顏色不甚鮮明，神識(shí)昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，惡心嘔吐，腹脹身熱不揚(yáng)，喉中痰鳴，舌苔白膩或黃垢，舌質(zhì)暗紅，脈沉或濡為痰濁蒙竅證，治療化濕泄熱，泄?jié)衢_(kāi)竅為法，方用菖蒲郁金湯加減：菖蒲、藿香、白蔻仁、厚樸各15g，茵陳60g，丹參30g，郁金12g，清半夏10g。若見(jiàn)神識(shí)昏蒙，身目黃染，黃色暗滯，或入夜身熱，口干欲飲，飲水不多，皮膚赤絲朱縷，或朱砂掌，舌暗或有瘀斑，脈弦證為痰熱上擾型，治療活血化瘀，清熱涼血為法。方用茵陳四苓散合桃紅四物湯加減：茵陳、赤芍、炒麥芽各30g，茯苓、澤瀉、炒白術(shù)、生地、地骨皮各15g，桃仁、當(dāng)歸、陳皮各10g，紅花5g。

治療組同時(shí)加用中藥保留灌腸，方藥組成：蒲公英、野菊花各30g，金銀花、連翹各15g，生大黃10g，水煎200mL，100mL保留高位灌腸，1d1次，7d為1療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者精神意識(shí)、撲翼樣震顫改善情況，治療前后血氨，腦電圖變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，腦電圖有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。

腦電圖改善判定標(biāo)準(zhǔn)[3]1級(jí)無(wú)明顯異常，2級(jí)出現(xiàn)異常的慢θ波，3級(jí)出現(xiàn)明顯異常的慢θ波和三相慢波，4級(jí)出現(xiàn)Δ波，治療后改善Ⅰ級(jí)即為有效。

治療結(jié)果 兩組治療后腦電圖比較 見(jiàn)表1，治療組腦電圖改善率優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。

表1 兩組患者腦電圖改善率比較

兩組綜合療效比較 治療組精神意識(shí)、撲翼樣震顫改善情況優(yōu)于對(duì)照組，治療后兩組患者NH3均有不同程度下降，與治療前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患者組間比較，治療組的血氨下降低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組癥狀改善情況見(jiàn)表±s）

表2 兩組癥狀改善情況見(jiàn)表±s）

注：與對(duì)照組比較ΔP＜0.05

組 別 n 清醒時(shí)間（h） 撲翼樣振顫消失時(shí)間（對(duì)照組h）38 16.4±1.7 7.6±1.8治療組 38 11.5±1.2Δ 5.3±1.9Δ

表3 兩組治療前后血氨水平變化見(jiàn)表±s）

表3 兩組治療前后血氨水平變化見(jiàn)表±s）

注：與治療前比較ΔP＜0.05

組 別 時(shí)間7d 15d對(duì)照組 治療前162.9±32.8 72.8±16.9（n＝38） 治療后 93.8±16.4 71.5±15.3Δ治療組 治療前 163.7±39.3 51.6±14.2（n＝38） 治療后 91.5±15.9Δ 50.3±12.8Δ

討 論 中醫(yī)藥無(wú)肝昏迷這一術(shù)語(yǔ)，而在教科書(shū)中列入《昏迷》篇，其含義是指以神志不清為特征的病證。文獻(xiàn)中有“不省人事”、“不知與人言”、“昏蒙”、“昏不知人”、“神昏”等，而在時(shí)行熱病、中風(fēng)、痰證、疫毒痢、鼓脹等發(fā)病的不同階段，均可出現(xiàn)昏迷，特別是“黃疸”中的“急黃”、“瘟黃”中表現(xiàn)的熱毒熾盛完全相同。

本病病位以心、腦受累為主，而病變涉及到肝腎；多由痰濕、痰濁、痰熱蒙蔽心竅，心神失用而引發(fā)昏迷。病機(jī)多為痰阻血瘀，清陽(yáng)上升，濁陰下降，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上蒙心竅。陜西名老中醫(yī)支軍宏主任醫(yī)師根據(jù)臨床辨證，分熱毒熾盛、熱結(jié)胃腸、痰濁蒙蔽、痰熱上擾4型，分別用茵陳蒿湯和黃連解毒湯或應(yīng)用清瘟敗毒飲加味以清熱解毒，瀉火退黃；用犀角地黃湯加減以清熱解毒，涼血救陰；用菖蒲郁金湯加減以化濕泄熱，泄?jié)衢_(kāi)竅；用茵陳四苓散合桃紅四物湯加減以活血化瘀，清熱涼血。

明朝著名醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑》。其論曰：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門(mén)相通。此合一之妙也。”故臨床同時(shí)采用高位灌腸液保留灌腸。應(yīng)用取蒲公英味苦、甘，性寒，具有清熱解毒功效，具有緩瀉，抑制氨的吸收，促進(jìn)排泄，減少內(nèi)毒素血癥的吸收；金銀花、連翹均清熱解毒，具有消除內(nèi)毒素血癥的作用[4]。大黃味苦，性寒，具有清熱解毒，涼血化瘀功效，現(xiàn)代研究證明大黃能夠迅速降低尿素氮水平，減少NH4的腸道重吸收[5－6]。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，中藥內(nèi)外合治HE能顯著縮短患者清醒時(shí)間、有效降低HN3水平，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，將肝性腦病的整體有效率提高至82.3%；優(yōu)于對(duì)照組65.7%，經(jīng)過(guò)臨床觀察，使用該方治療可以有效改善患者的撲翼樣震顫癥狀、縮短蘇醒時(shí)間，并在血氨、腦電圖等監(jiān)測(cè)指標(biāo)上也有明顯的改善，能夠提高患者的生存、生活質(zhì)量，觀察中未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用。

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