間質性肺疾病中醫證素辨證規律及特點的臨床研究*

滑 振 呂曉東 龐立健 劉 創 袁 佺 楊 麗 任延毅 趙仲雪

遼寧中醫藥大學(沈陽 110847)

間質性肺疾病中醫證素辨證規律及特點的臨床研究*

滑 振 呂曉東▲龐立健△劉 創△袁 佺 楊 麗△任延毅 趙仲雪

遼寧中醫藥大學(沈陽 110847)

目的：探討間質性肺疾病中醫證素臨床分布規律及特點。方法：選擇48例間質性肺疾病患者作為研究對象，結合“證素辨證”方法，制定《間質性肺疾病患者中醫癥狀量表》建立間質性肺疾病的中醫證素研究數據庫，進而得出證素及其積分，運用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。結果：間質性肺疾病病位證素以肺為主，腎脾兩臟次之；病性證素以氣虛、陰虛、血瘀、痰為主，其中氣虛顯著高于其他證素(P<0.01，P<0.05)。結論：間質性肺疾病多屬虛實夾雜之證，核心病位在肺，可兼腎脾兩臟。病性以氣虛為主，本虛標實居多，以“肺虛絡瘀”為基本病機。

間質性肺疾病是一組以彌漫性肺實質、肺泡炎癥和間質纖維化為病理基本病變的疾病，隨著人口老齡化和環境的日益惡化，其發病率呈上升趨勢。在中醫中沒有相應的病名，多數醫家將其歸屬于“肺痿 ”、“肺痹”[1]等范疇。中醫藥在本病的診治方面，尤其是提高患者生存質量，延緩病情進展方面積累了豐富的經驗[2]，因此關注倍增。本文應用朱文峰教授所創立“證素辨證”方法，對間質性肺疾病中醫證素規律及特點進行探析，揭示“證素”與間質性肺疾病的關系，進而為間質性肺疾病的臨床治療提供客觀依據，并且為中醫辨證標準化、規范化及客觀化提供新的研究方法和思路。

臨床資料 選擇 2010年1月～2014年12月在遼寧中醫藥大學附屬醫院呼吸科(包括門診及病房)就診的肺纖維化患者48例，男25例，女23例；其中<45歲2例，45～60歲12例，>60歲34例，患者平均年齡為(65.77±11.99)歲；病程短者1年，長者10年以上。

診斷標準 參照《內科學》(第8版)中對間質性肺疾病的診斷標準。

納入及排除標準 納入標準：凡符合間質性肺疾病的診斷標準且中醫證候分型明確，自愿納入觀察者。排除標準：①無CT等相應檢查支持明確或確診為間質性肺疾病者；②妊娠或哺乳期婦女；③有精神病患，不能配合調查者；④近3個月內使用過激素類藥物者。

研究方法 四診資料采集 在患者知情且獲得同意的前提下，填寫《間質性肺疾病患者中醫癥狀量表》，以客觀、規范的收集患者四診信息，建立間質性肺疾病的中醫證素研究數據庫。

證素辨證依據 在四診信息基礎上進行中醫辨證。按照國家術語標準，采用證素辨證方法[3]以各癥狀要素積分和閾值法確定證候及各個證素的權重。以中等程度來衡量每一癥狀的輕重。若該癥狀輕時，其定量診斷值乘0.7，相反若該癥狀重時，則乘1.5。每個證素的明確診斷，通用閾值一般設為100，各癥狀對辨證要點貢獻度之和(即積分之和)達到或超過100時，便可以該證素診斷。然后有機結合各個診斷結果，最終診斷得出完整的證名。設某一辨證要素的積分為M：當M<70時，歸為0級；當70≤M<100時，歸為Ⅰ級；100≤M<150，歸為Ⅱ級；M≥150，歸為Ⅲ級。0級～Ⅲ級分別代表基本無病理變化、輕度該證素病變、中度該證素病變和重度該證素病變。當出現兼夾證候時，為了研究更加客觀，則分別計入不同的證素，如肺腎陰虛兼血瘀，則分別計入病位證素“肺”、“腎”，及計入病性證素“陰虛”、“血瘀”。

統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。

研究結果 證素構成 研究結果發現，共提取證素18個，其中病因/病性證素12個，病位證素6個。

病位證素分布特征 本研究中共提取病位證素6個，依據頻數高低依次為分別是肺、腎、脾、表、肝、心，肺臟以85.42%的比率居第一病位，且肺積分明顯高于其余組別，差異有統計學意義(P<0.01)；其次，病位證素腎、脾也相對常見，出現頻率分別為45.83%和20.83%，兩臟差異無統計學意義，但與表、肝、心而言，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 間質性肺疾病患者病位證素頻數、頻率及積分比較(n=48)

注：與肺比較：△P<0.01；與腎比較：▲P<0.01；與脾比較：◇P<0.01

病性證素分布特征 本研究中，間質性肺疾病的虛性證素有氣虛、陰虛和陽虛，實性證素有血瘀、痰、毒、火(熱)、濕濁、陽虛、燥、氣滯、外風和寒。總體而言，病性證素以氣虛、陰虛、血瘀、痰為主，分別出現比率為83.33%、72.92%、68.75%和62.50%，其中氣虛的頻數及積分明顯高于其他的虛證素和實性證素，統計有統計學意義(P<0．01或P<0．05)。其次是陰虛、血瘀、痰，三者差異無統計學意義，但相對于其他病性證素均有統計學意義(P<0．01或P<0．05)。就虛實而言，虛性證素按頻數及積分分布規律依次為：氣虛> 陰虛> 陽虛，實性證素依次是：血瘀、痰、毒、火(熱)、濕濁、燥、氣滯、外風和寒。

表2 間質性肺疾病患者病性證素頻數、頻率及積分比較(n=48)

注：與氣虛比較：△P<0.01，▲P<0.05；與陰虛比較：◇P<0.01，◆P<0.05；與血瘀比較：□P<0.01；與痰比較：■P<0.01

討 論 “證素辨證”是基于中醫學理論，分析證候(包括癥狀、體征等信息)，提取證素，組合而成診斷證名的過程，即“證候-證素-證名”的辨證過程。其是由湖南中醫藥大學朱文鋒教授所研發的辨證新方法和新體系。其中，“證素”是此辨證體系的核心和基本單元，由病位證素和病性證素組成，進而體現疾病病理本質。

間質性肺疾病在中醫中沒有相應的病名，多數醫家將其歸屬于“肺痿 ”、“肺痹”等范疇。現代醫家多數認為其屬于本虛標實之癥，主要病變臟腑初期以肺為主，中后期則以肺脾腎為多，且本虛以氣虛及陰虛為主，標實則以瘀血痰濁，病變過程中往往伴隨著“毒”的產生，毒邪具有廣泛的內損性，致病則頑固遷延難愈，預后欠佳。

本文研究基于臨床病例資料，應用“證素辨證”對間質性肺疾病中醫證素規律及特點進行臨床研究。研究發現，所納入的48例病例中，共提取病位證素6個，其中肺臟的所占比例達85.42%，且肺積分明顯高于其余組別，同時病位證素腎、脾也相對常見，說明間質性肺疾病的病變臟腑以肺為主，與脾腎等臟腑密切相關。間質性肺疾病病發于肺，初期以標實為主，日久不愈，肺臟虛損；中醫五臟相生相克，本虛不惟在肺，尚關乎腎[4]及脾。肺臟受損，母病及子，由肺及腎，終致肺腎兩虛之候；脾胃為肺金之母，子盜母氣，肺虛日久殃及母臟，致肺脾兩虛，亦因脾胃為后天之本，無以化生氣血，虛損更甚。依據間質性肺疾病的疾病發展規律，病位的發展順序大致為：“肺→肺脾→肺脾腎→五臟”，此過程恰是一個病邪由淺入深、由本臟傷及他臟、病位由單一臟腑向復合臟腑發展的過程，故此在治療時，不僅僅要從其主導的肺臟論治，也要重視“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治未病思想，遣方用藥時意補脾益腎，以防疾病的發展。

就病性證素而言，所涉及到的12個病性證素中研究發現，間質性肺疾病的虛性證素以氣虛和陰虛為主，但嚴重者伴有陽虛；實性證素以血瘀和痰為主。這與現代研究中，間質性肺疾病主要病機是“肺虛絡瘀”相吻合。基于“絡病理論”所提出的“肺虛絡瘀” 是指在本病的發展進程中“肺虛”為本，“絡瘀”為標[5]，“肺虛”以肺陰虛為本，絡虛不榮為樞，而“絡瘀”則以痰瘀伏絡為本，痰熱瘀毒互結為要[6]。對于虛性證素而言，《辨證錄》曰：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺氣受傷，而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”又《金匱要略》中言“或從汗出，或從嘔吐，……重亡津液，故得之。”均言明其與氣虛、陰虛有密切的關聯性。《素問·六節藏象論》云：“氣和而生，津液相成”《靈樞·本神》有言：“陰虛則無氣”，可見氣虛和陰虛可相互影響，互相加重對方的虛損。研究也發現，氣耗陰傷日久，陰損及陽，終致“陰陽兩虛”之候，即“氣陰相關，陰陽俱虛”之意，此時“肺枯”已成，“百法難療”。

對于實性證素血瘀和痰而言，既為間質性肺疾病進程過程中的病理產物，反過來又作為致病因素而加重間質性肺疾病的進展。肺氣虛日久，肺“通調失常”，布散津液之功受損，則水液停滯，成痰成飲。又或陰虛火旺，熱邪煎熬精血，血可成瘀，飲可成痰。肺虛日久，子盜母氣，殃及母臟，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺脾兩虛，痰易不生？同時，“瘀血”、“痰”二者又相互影響和作用：瘀血內阻，水道不利，停滯則痰飲而成；痰飲粘滯之性，流于脈道則氣血運行受阻，日久成瘀。故前人有：“痰瘀同源同病”之論斷。現代醫學，膠原纖維增生、膠原沉積、細胞外基質集聚為其“瘀血”“痰”提供了現代病理學基礎。另一方面，痰瘀既成，新血不生，絡痹陰液不行陰虛更甚；痰瘀既成，氣機不利，氣血運行更加不暢，氣虛更重。血瘀和痰作為病理產物性病因，血瘀及痰蘊結于肺絡日久化熱蘊毒，即內源性毒邪，具有廣泛內損性和頑固性遷延難愈的特點[7]，故常常病情危重，所以臨床上預后不佳。

病位證素和病性證素組合在一起便是“證素辨證”之證名。通過以上研究發現，間質性肺疾病的證型則以“肺腎氣陰兩虛、痰瘀伏絡”為主。這恰與基于“絡病理論”所提出的“肺虛絡瘀”相一致。本病的發展進程中“肺虛”為本，“絡瘀”為標，“肺虛”以肺腎陰兩虛為本，絡虛不榮為樞，而“絡瘀”則以痰瘀伏絡為本，痰熱瘀毒互結為要。言明間質性肺疾病虛實夾雜及虛實轉化的病機演變，形成“虛→血瘀或痰凝→毒→更虛”演變過程。因此治療時當以補虛活血化瘀通絡治其本，“補虛”以“補肺腎之氣”和“補肺腎之陰”為主，“通絡”則以“補氣活血”和“滋陰血通絡”為主。與此同時，先安未受邪之臟，疾病早期遣方用藥時意補脾益腎，以防疾病的發展。

綜上所述，間質性肺疾病的核心病位為肺，涉及腎、脾兩臟；病性以氣虛為主，兼見“陰虛”和“瘀血”“痰”。其病機本質為“肺虛絡瘀”，故治療時從關鍵的病位證素和病性證素進行分析，已達良好的臨床療效。本研究是基于“證素辨證”理論，采用積分對其證素規律及特點進行分析，對于間質性肺疾病的辨證論治提供了更有力的依據。

[1] 楊 淦，張先元，曹 桅，等.特發性肺纖維化與肺痹、肺萎關系淺析[J].亞太傳統醫藥,2015,2(11):52-53.

[2] 張成軍,鄧雁如.中醫藥治療肺間質纖維化現狀與展望[J].陜西中醫， 2011,32(8):1096-1099.

[3] 王卓雅,曾 光,向 茗．證素辨證與中醫藥標準化[J].中醫藥導報，2015,21(4)：1-4.

[4] 李 猛,李耀輝,馬戰平.肺間質纖維化中醫診治思路探析[J].陜西中醫， 2014,35(8):1028-1030.

[5] 龐立健，臧凝子，王琳琳，等.肺間質纖維化重癥病機內涵(肺虛絡瘀)初探[J].中華中醫藥雜志，2013,28(12):3497-3498.

[6] 劉 創，龐立健，呂曉東.特發性肺纖維化“肺虛絡瘀”病機發微[J].上海中醫藥雜志，2014,48(3):22-24.

[7] 趙昌林.論毒邪病因學說[J].中華中醫藥雜志，2010,25(1)：80-83.

(收稿2015-03-16；修回2015-04-11)

*國家自然科學基金面上項目(81373579)

國家自然科學基金青年基金項目(81403290)

“十二五”國家中醫藥管理局中醫絡病重點學科建設項目

△遼寧中醫藥大學附屬醫院(沈陽 110032)

▲通訊作者

肺疾病,間質性/中醫藥療法 證候

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.022

遼寧省科技廳計劃項目(2012225018-202)

沈陽市科技局計劃項目(F14-231-1-13)

遼寧省高等學校科學研究一般項目基礎研究 (L2014369)