胸膜腔穿刺盲檢在不明原因胸腔積液診斷中的臨床應(yīng)用

劉利王鵬

(黑龍江省哈爾濱市胸科醫(yī)院 150056)

胸腔積液是呼吸內(nèi)科的常見病，約占呼吸科住院總?cè)藬?shù)30%左右，引起胸腔積液的病因很多，臨床常見的原因?yàn)榻Y(jié)核性胸腔積液，腫瘤性胸腔積液，肺炎旁胸腔積液，病毒性胸腔積液，結(jié)締組織病引起的胸腔積液，以及肝硬化、心力衰竭、尿毒癥等。這些病因有些是較易診斷，有些很難診斷，部分患者鑒別診斷的難點(diǎn)在于惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎引致胸腔積液［2］。因此對胸腔積液患者進(jìn)行胸膜活檢，取得病理依據(jù)在診斷上起決定性作用。

傳統(tǒng)的胸腔積液常規(guī)生化、免疫、細(xì)胞學(xué)檢查診斷率低，且任何一次生化免疫指標(biāo)異常對惡性胸水的診斷都不是最后診斷。目前的治療還停留于影像經(jīng)驗(yàn)學(xué)和實(shí)驗(yàn)性診療學(xué)的基礎(chǔ)上，有時會與尋證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生一定的誤差，通過胸膜腔穿刺盲檢及聯(lián)合胸水生化、細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查等方法檢查，可大大提高疾病的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 黑龍江省哈爾濱市胸科醫(yī)院2008年1月至2010年12月收治患者109例，其中男73例，女36例;年齡16－82歲，平均(507±17.8歲)歲，右側(cè)胸腔積液77例，左側(cè)28例，雙側(cè)4例。

1.2 檢查 通過平片、CT或彩超診斷為胸腔積液者，除外葉間積液、漏出液、乳糜胸及拒絕胸膜活檢者。還應(yīng)具備下列條件(1)經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)、胸腔積液常規(guī)、生化免疫、細(xì)胞學(xué)等檢查均未能確診的病人。(2)對麻醉藥物無過敏史。(3)非孕婦及哺乳期婦女。(4)無心肝腎功能異常者及糖尿病史。

1.3 操作方法 采用上海醫(yī)療器械工業(yè)公司生產(chǎn)的改良的COPE胸膜活檢針，所有病例先B超或X線定位。操作方法，常規(guī)消毒，鋪巾，病人取反向坐位，雙臂置于椅背，用2%利多卡因經(jīng)皮膚、肋間、壁層胸膜逐層麻醉。將套管針退到不見胸水外流時，即剛達(dá)到壁層胸膜處，然后將鈍頭鉤針插入套管針內(nèi)到達(dá)壁層胸膜，鉤針與肋間成30度左右角度，鉤朝下方，旋轉(zhuǎn)鉤針鉤住壁層胸膜，右手將鉤針向外拉。左手將套管針順鐘向轉(zhuǎn)動并向胸腔內(nèi)推，鉤取胸膜組織1－2mm 大小，重復(fù) 3－4次，常于時針3、6、9、12點(diǎn)方向，鉤取組織最少3塊，最后改用普通胸穿針抽胸液。酒精固定后送檢病理，胸水送生化及細(xì)菌培養(yǎng)等方法檢查。術(shù)畢注意觀察生命體征變化。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)結(jié)果 109例胸膜活檢病理組織學(xué)診斷中，最后診斷為結(jié)核性胸膜炎的65例中，胸膜活檢病理診斷為54例，占83.1%;最后診斷為惡性腫瘤的23例，胸膜活檢診斷14例，占60.9%，包括腺癌12例、鱗癌3例、間皮瘤5例、乳腺癌1例、不明部位的轉(zhuǎn)移癌2例。本組13例，胸膜活檢病理診斷為慢性炎癥;其中6例抗炎治療后胸水完全吸收，7例反復(fù)治療1－3個月胸水未吸收，最后追蹤診斷為肺癌6例，胸膜間皮瘤1例，說明胸膜活檢為非特異性變化者并不能完全排除腫瘤或結(jié)核的可能。橫紋肌及纖維脂肪組織8例(7.3%)。其中通過3次以上活檢診斷結(jié)核7例、腫瘤6例。胸膜活檢首次確診79例，診斷率72.5%，通過二次以上活檢后確診93例，診斷率85.3%。109例患者中胸水找到癌細(xì)胞8例，痰找到癌細(xì)胞5例，胸水中無1例患者找到抗酸桿菌，痰找結(jié)核菌陽性者7例。未通過病理確診的28名患者中結(jié)合臨床考慮結(jié)核15例、腫瘤6例、非特異性炎癥7例、原因不明3例。

2.2 并發(fā)癥 109次胸膜活檢術(shù)中術(shù)后并發(fā)出血 2例(3.3%)、氣胸3例(5%)、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1例(1.6%)。有報道惡性胸腔積液患者行胸膜活檢術(shù)后出現(xiàn)胸膜種植，表現(xiàn)為穿刺部位皮膚結(jié)節(jié)，化療后縮小，雖然是罕見并發(fā)癥，但應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的高度警惕［3］。

3 討論

胸腔積液為臨床上最為多見的胸膜疾病。以往認(rèn)為胸膜活檢陽性，診斷率為40% ～75%，近年來國內(nèi)外通過對胸膜活檢技術(shù)的不斷改進(jìn)，將診斷率提高到了75%～90%，說明對于胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查后未能明確診斷的胸腔積液患者，胸膜活檢在其胸腔積液的鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價值。美國胸科學(xué)會建議:對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結(jié)核性和惡性者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段［4］。

在20世紀(jì)60年代國內(nèi)多家醫(yī)院報道了此項(xiàng)檢查的方法，該方法操作簡單，并發(fā)癥減少，患者痛苦少，臨床可收到較滿意的結(jié)果。本組109例胸腔積液患者經(jīng)胸膜活檢病理組織學(xué)診斷為結(jié)核或腫瘤的有88例，病理陽性率為80.7%，與國內(nèi)資料相仿。分析影響胸膜活檢陽性率的可能胸膜活檢出現(xiàn)假陰性的原因有(1)惡性腫瘤首先轉(zhuǎn)移至臟層胸膜而未累及壁層胸膜，且多呈局灶性轉(zhuǎn)移。(2)腹腔、盆腔腫瘤，即使不直接累及胸部，也可產(chǎn)生胸腔積液。(3)惡性腫瘤病人合并感染、低蛋自血癥、心衰等也可出現(xiàn)胸水［5］。

4 結(jié)論

(1)COPE針活檢胸膜是確診胸積液病因的有效手段之一.且多數(shù)能確定組織類型，利于尋找病灶和及時治療。(2)定位指導(dǎo)及多點(diǎn)穿刺可提高陽性率。(3)經(jīng)皮胸膜活檢具有操作簡單、損傷小、患者易于耐受、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作、花費(fèi)少等諸多優(yōu)點(diǎn)。(4)有凝血機(jī)制障礙、肺功能差、胸膜粘連及不合作者不宜行此檢查。(5)胸膜活檢為非特異性變化者并不能完全排除腫瘤或結(jié)核的可能。在目前基層醫(yī)院胸腔鏡未能普及開展的情況下，仍不失為一種有價值的組織學(xué)檢查方法，值得臨床推廣［6］。

［1］朱元玨.呼吸病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:487－492.

［2］羅詞文.胸腔積液診療學(xué)［M］.北京:科技出版社，2001:8.

［3］張素娟.胸膜活檢在胸膜疾病診斷中的地位和安全性評估［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2003，2(6):358 －360.

［4］Sokolowski JW，Burgher Le，Jones FL，etal.Guidelines for thoracentesis and needle biopsy of the pleural［J］.Am Rev Respie Dis，1989，140(1):257.

［5］張淼.胸膜活檢術(shù)在胸膜疾病診斷中的研究進(jìn)展.臨床薈萃，2010，9:823 －823.

［6］顧海艇.經(jīng)皮胸膜活檢對胸腔積液診斷的價值.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4:392－393.