慢性穩(wěn)定性冠心病的診斷與治療

劉興蘭(黑龍江省同江市人民醫(yī)院 156400)

慢性穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病包括:慢性穩(wěn)定型心絞痛，無心絞痛慢性穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈心臟疾病。由于慢性穩(wěn)定型冠心病隱蔽，對(duì)患者的生活質(zhì)量，生存時(shí)間有顯著的影響，因此，及時(shí)正確診斷疾病做出有效的治療方案具有重要的臨床意義。本文總結(jié)和分析診斷治療慢性穩(wěn)定型冠心病的進(jìn)展。報(bào)告如下。

1 臨床診斷

1.1 臨床診斷和鑒別診斷慢性穩(wěn)定型心絞痛，需要嚴(yán)格的臨床評(píng)價(jià)。胸痛病人需要縝密檢查，詳細(xì)詢問病史，體格檢查，有針對(duì)性的做靜息心電圖檢查;用于充血性心臟衰竭，心包疾病，心臟瓣膜病，肺疾病和主動(dòng)脈夾層的癥狀的存在，患者應(yīng)進(jìn)一步檢查胸部X線攝影;疑似心絞痛患者的診斷應(yīng)進(jìn)行血紅蛋白，血脂、血糖和選擇性超聲心動(dòng)圖檢查，運(yùn)動(dòng)心電圖的檢查做放射性核素負(fù)載測(cè)試，如果有必要可做降支冠狀動(dòng)脈造影。

1.2 冠心病高危因素病史是冠心病診斷的有力證據(jù)，而作為心絞痛重要診斷依據(jù)，心絞痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度可以判斷病變的嚴(yán)重程度。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者體格檢查有一定的隱匿性，注意觀察S1音質(zhì)情況，在部分患者胸痛發(fā)作時(shí)能夠聞及S4、S3二尖瓣的返流性雜音，而黃瘤、血壓升高、頸動(dòng)脈雜音、視網(wǎng)膜滲出、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱等都可輔助診斷心絞痛。對(duì)于沒有禁忌癥的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查有著重要的意義，有研究表明，對(duì)聽診在收縮期出現(xiàn)雜音的主動(dòng)脈瓣狹窄或者肥厚型心肌病病人行超聲心動(dòng)圖有著重要的鑒別診斷的價(jià)值，因此身體情況不適宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖的患者可選擇超聲心電圖檢查或者核素負(fù)荷試驗(yàn)。近些年來冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影在慢性穩(wěn)定型冠心病懷疑患者中使用過度，有研究認(rèn)為［1］，其絕對(duì)適應(yīng)癥為心絞痛或懷疑心絞痛，心臟驟停搶救成功之后的患者，其他高度懷疑患者選擇需二次酌定。

2 藥物治療

慢性穩(wěn)定性冠心病的藥物治療以抗血小板、抗缺血、調(diào)脂等為主。有學(xué)者認(rèn)為慢性穩(wěn)定型冠心病患者一經(jīng)確診，即需終生服用阿司匹林抗血小板治療。其用量每日根據(jù)病情選擇75～150mg/d，甚至超過150mg，且需定期的檢測(cè)粒細(xì)胞和血小板水平。而控制心絞痛則首選β－受體阻滯劑，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重并合并痙攣時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用拮抗劑和硝酸酯類藥品。但是β－受體阻滯劑也有著較多的禁忌癥，使用時(shí)需注意用量調(diào)整速度;硝酸酯類藥品的舌下含化短期使用效果卓越，長(zhǎng)期使用亦會(huì)產(chǎn)生耐藥性，有研究表明長(zhǎng)效硝酸酯類藥品較短效效果更好，可在臨床推廣使用，但仍需注意與西地那非使用至少間隔1天，防止致命低血壓的發(fā)生。EUROPA等研究顯示，培哚普利等ACEI藥物對(duì)于慢性穩(wěn)定型冠心病患者心功能不全、心肌梗死及合并癥較多時(shí)的癥狀改善有著較好的作用。

3 介入治療

近些年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療有了長(zhǎng)足的發(fā)展和臨床應(yīng)用，其通過物理擴(kuò)大狹窄或蔽塞冠狀動(dòng)脈的內(nèi)腔，可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血流通過能力，效果顯著。但值得注意的是介入治療會(huì)一定程度的損害冠狀動(dòng)脈，長(zhǎng)期異物刺激能夠?qū)е缕湫迯?fù)變慢，并誘使血流變改變，粥樣物質(zhì)能夠栓塞遠(yuǎn)端血管床;有研究表明［2］其圍手術(shù)期死亡率為0.5%，再狹窄幾率與支架類型和患者病變特點(diǎn)有關(guān)，金屬支架的再狹窄率高達(dá)15% ～20%。因此在選擇介入治療時(shí)應(yīng)注意其適應(yīng)癥(1)CCS III級(jí)心絞痛，冠狀動(dòng)脈病變，或存在大隱靜脈橋的局限性狹窄;(2)CCS III級(jí)心絞痛，左主干病變且有血管重建條件;(3)CCS I或II級(jí)心絞痛，1支以上冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或存在大面積存活的心肌或者合并嚴(yán)重的左主干冠狀動(dòng)脈疾病。

4 討論

近些年來人們對(duì)慢性穩(wěn)定型冠心病的關(guān)注度越來越高，新的診斷和治療方法有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但對(duì)心絞痛的鑒別尚過多的依賴于冠狀動(dòng)脈造影，各類藥物的禁忌癥較多，外科手術(shù)的并發(fā)癥及介入治療材料的研發(fā)仍需要較多的臨床科學(xué)研究［3］。我們相信隨著臨床研究的深入，新型藥物的研發(fā)，介入支架材料的升級(jí)能夠更好的提高慢性穩(wěn)定型冠心病診治的臨床效果。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1467－1493.

［2］楊瑞峰，慢性穩(wěn)定性冠心病介入治療臨床觀察［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2008，36(10):55 －56.

［3］白曉誼，慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷要點(diǎn)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12(245):3 －4.