淺析血培養(yǎng)存在的問題影響因素

劉錫玲(黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院 150080)

血液細菌培養(yǎng)是對敗血癥和菌血癥診斷和治療的依據(jù)。現(xiàn)在的血培養(yǎng)由于消毒不徹底導致污染的比較多，一般來說革蘭陽性桿菌的污染幾率較大，其次是凝固酶陰性的葡萄球菌，相對污染較小可能污染是革蘭陰性桿菌，因為革蘭陽性桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌在人的皮膚表面都很多，所以容易造成污染。現(xiàn)將本人在工作中的經(jīng)驗作一介紹。

1 當前血培養(yǎng)存在的問題

采樣時污染嚴重;培養(yǎng)一次陰性作為診斷依據(jù);血液與培養(yǎng)基比例不正確;采樣時間不正確;少做厭氧培養(yǎng);不能及時報告。

2 血培養(yǎng)影響因素淺析

2.1 血液標本采集時的影響 抽取標本前、中、后的過程中要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，以防污染，導致培養(yǎng)結(jié)果的假陽性。抽取標本后，應充分混勻，以防提取的標本凝固，將原本較少的細菌包裹，細菌難以生長，導致培養(yǎng)結(jié)果假陰性。抽取的標本量應要嚴格按操作規(guī)程1:10)去做，標本量的不足會影響細菌生長。醫(yī)生或護士在抽取標本時應注意不要在用藥的一邊靜脈抽取，一般情況下應停藥6～8h后抽取標本，否則會引起培養(yǎng)的假陰性。

2.2 藥物對細菌培養(yǎng)的影響 大劑量用抗生素后抽取標本，因藥物抑制作用，使細菌難以產(chǎn)生，導致培養(yǎng)的假陰性。大劑量應用激素，會引起細菌變異，導致培養(yǎng)假陰性。

2.3 細菌培養(yǎng)基及培養(yǎng)過程中的影響(1)培養(yǎng)基的配方必須要準確，pH應在一定范圍，培養(yǎng)基配制好后消毒、儲存應嚴格按照要求。(2)一般的培養(yǎng)溫度應為35～37℃左右，溫度過高或過低均影響細菌生長，特殊培養(yǎng)應按規(guī)定去做。(3)常規(guī)細菌培養(yǎng)的時間應7天，不要過早棄去標本，如懷疑為亞急性細菌性心內(nèi)膜炎患者，標本應培養(yǎng)2周時間方可棄去;觀察有元細菌生長，可疑為布氏菌感染時應培養(yǎng)28天。疑為軍團菌感染時應培養(yǎng)10天以上。(4)培養(yǎng)次日進行盲種和涂片檢查，然后3日、5日、7日分別進行盲種于2個血平板上，并進行有氧菌和厭氧菌培養(yǎng);疑為L型細菌應轉(zhuǎn)種于高滲平板上，檢出病菌應及時發(fā)報告，每次應遵守無菌操作規(guī)程。(5)每天檢查培養(yǎng)結(jié)果，如有細菌生長應立即涂片做藥敏。(6)染色和鑒定，應認真挑選單一菌落做生化鑒定，如出現(xiàn)可疑應與主管醫(yī)生聯(lián)系，以便重新抽血培養(yǎng)。

3 臨床簡介

菌血癥(bacteremia):血液培養(yǎng)有非污染菌引起的細菌生長，不論其有無全身性癥狀都可稱之。有菌血癥的患者，不一定會出現(xiàn)臨床癥狀，也不一定需要抗生素治療。敗血癥(sepsis):血流或其他組織因致病菌或其毒素而產(chǎn)生發(fā)燒、寒顫、倦怠，心跳加快，呼吸急促等癥狀，此診斷不需有血液培養(yǎng)陽性結(jié)果。敗血性休克(sepsis shock)指因敗毒癥引起的休克狀態(tài)，此診斷亦不需有血液培養(yǎng)陽性結(jié)果。敗血癥(septicemia):有敗毒癥的癥狀再加上血液培養(yǎng)陽性。

因細菌進入血流的機制不同，可分為暫時性、間歇性和持續(xù)性菌血癥。暫時性菌血癥，通常為人體常在菌叢，進入血流之中，例如拔牙時口腔的正常菌叢會進入血流之中，但不久后即會被免疫系統(tǒng)清除。間歇性菌血癥系指細菌來自血管外的膿瘍、蓄膿腔、或擴散性感染(化膿性關(guān)節(jié)炎、腹膜炎、蜂窩性組織炎)，斷斷續(xù)續(xù)將細菌釋放到血流之中。持續(xù)性菌血癥通常為感染源直接感染血流系統(tǒng)，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、動靜脈廔管感染、各種動靜脈導管感染。然而多數(shù)菌血癥發(fā)生原因不明，僅有不到三分之一的菌血癥可以追溯到感染來源。

體內(nèi)有許多移除血流感染的機制，對健康和免疫力完整的人而言，其免疫系統(tǒng)移除突然進入血流的細菌需30－45分鐘。肝及脾臟扮演首要角色，血管內(nèi)的嗜中性球扮演次要角色。具莢膜的細菌較難清除，特殊抗體的呈現(xiàn)則可促進清除工作。虛弱或免疫不全的病人如果得到血流感染則有高危險性，因血流中的感染菌株可能在數(shù)小時后不但未能被清除，且進一步致病。

Weinstein等人調(diào)查許多血流感染危險因子。他們研究500個菌血癥及霉菌血癥病例，大致上死亡率為42%，半數(shù)的死者直接歸因于敗血癥。Bryan亦強調(diào)血流培養(yǎng)陽性族群的高死亡率。作者根據(jù)研究文獻歸納出:在住院病人中血液培養(yǎng)陽性的病人死亡率為培養(yǎng)陰性病人的12倍，因此實驗室絕對要盡快而正確完成血液培養(yǎng)報告，以提供臨床病人處置。

實驗室人員需訂定血液培養(yǎng)實行規(guī)范:包括收集方式、次數(shù)及收集時間、培養(yǎng)的血量、培養(yǎng)基的成份及容量，何時及如何培養(yǎng)，及結(jié)果判讀。以下為這些因素的簡要摘略，可從Bartlett等人研究報告中查閱其相關(guān)細節(jié)。

4 臨床意義

當機體任何一個器官和部位嚴重感染時，并導致細菌感染進入血液導致敗血癥時，進行血液細菌培養(yǎng)是非常重要的。

(1)早期診斷細菌是否進入血液，防止敗血癥。

(2)血液中一旦檢測有細菌生長，應準確分析是哪種細菌，同時作抗生素敏感實驗，以便指導醫(yī)生準確使用抗生素。

(3)監(jiān)控血液中抗生素濃度及細菌殺死情況。

常見并導致敗血癥的細菌主要有:葡萄球菌屬、腸桿菌科、鏈球菌屬及厭氧菌。

5 討論

臨床醫(yī)生在填寫申請單時，一定要注明患者用藥的種類和用藥劑量、時間、病人的臨床診斷。護士應注意血液標本的抽取及注意事項，盡可能減少干擾，提高標本的檢出率。當檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符時，應認真分析影響因素，特別是藥物干擾和標本的污染，以免對患者作出錯誤的診斷。