肝內(nèi)外膽道結(jié)石的外科治療進(jìn)展

董保國(guó)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院普外科，南寧市 530031，E－mail:392541756@qq.com)

膽道結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，其病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，對(duì)患者的主要危害是結(jié)石阻塞膽管引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝細(xì)胞損害，是我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因［1］。其殘石率及復(fù)發(fā)率高、需要再次手術(shù)，這成為了當(dāng)前膽道外科的一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。隨著人民生活水平的逐步提高，現(xiàn)代醫(yī)療診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，膽道結(jié)石病呈現(xiàn)病程早期化、癥狀輕型化、病變局限化的趨勢(shì)，外科治療手段越來(lái)越豐富，形式越來(lái)越多樣。不論何種術(shù)式，肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療均應(yīng)遵從“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā)”20 字方針。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位、數(shù)量，膽管狹窄的部位和程度，肝臟功能情況及患者的全身狀況制定個(gè)體化的治療方案并選擇合適的手術(shù)方法［2］。本文就膽道結(jié)石的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 膽道結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)治療

1.1 膽管切開(kāi)取石及膽道外引流術(shù) 膽管切開(kāi)取石術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的最基本的一項(xiàng)手術(shù)。對(duì)于繼發(fā)性膽總管結(jié)石，僅需切開(kāi)膽總管取出結(jié)石，放置T 管引流，同時(shí)切除膽囊。對(duì)于原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管切開(kāi)取石與膽道外引流術(shù)主要用于:(1)病程短、結(jié)石數(shù)量少且局限于較粗大膽管的患者;(2)急、重癥膽道感染患者，可暫時(shí)引流膽道、控制膽道感染以挽救患者生命，或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備［3］。

1.2 膽管切開(kāi)取石+膽腸吻合術(shù) 肝內(nèi)膽管狹窄導(dǎo)致的膽汁引流不暢是肝內(nèi)膽管結(jié)石的常見(jiàn)病理改變，也是引起結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素［4］。肝膽管狹窄好發(fā)于左右肝管分叉處和左肝管。膽腸吻合是膽管狹窄修復(fù)重建、確保實(shí)現(xiàn)暢通引流的重要技術(shù)手段，包括膽管十二指腸吻合術(shù)、膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)等，適用于遠(yuǎn)端肝管無(wú)狹窄或狹窄已去除的膽管主干狹窄患者。但膽腸吻合口仍存在瘢痕和炎癥狹窄的可能，且膽腸吻合后可能出現(xiàn)腸內(nèi)容物反流導(dǎo)致逆行性膽道感染，這些一直是其頻遭詬病的主要原因［5］。

1.3 肝段切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于左外葉及第Ⅴ、Ⅵ肝段，在病程早期，結(jié)石多局限于1 ～2 個(gè)肝段，在此時(shí)切除結(jié)石病灶，膽道系統(tǒng)可恢復(fù)正常的生理狀態(tài)［6］。病變肝段切除不僅清除了結(jié)石，同時(shí)也切除了狹窄的膽管和纖維化、萎縮的病變肝組織，還消除了發(fā)生膽管癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式因此被認(rèn)為是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的手段并被廣泛應(yīng)用［7－8］。近年來(lái)，基于肝膽管結(jié)石沿病變肝膽管樹(shù)及受累肝實(shí)質(zhì)呈區(qū)段性分布的特征，董家鴻等［9］提出了以最小創(chuàng)傷和最大肝臟保護(hù)取得最佳康復(fù)效果為目標(biāo)的精準(zhǔn)肝切除術(shù)，這一技術(shù)的開(kāi)展，有效降低了肝切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)一步提高了肝切除的安全性［10］。多項(xiàng)研究表明，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石病灶在內(nèi)的肝段、肝葉切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較好的選擇［11－14］。但肝切除并不能完全預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，肝切除范圍不夠，未能切除與結(jié)石并存的肝內(nèi)膽管狹窄病灶是導(dǎo)致結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的主要原因［15］。

2 膽道結(jié)石的微創(chuàng)治療

2.1 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù) 經(jīng)過(guò)30 多年的應(yīng)用與發(fā)展，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)的成功率已達(dá)到90%以上。柯進(jìn)晶等［16］報(bào)告內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石327 例，成功率達(dá)98.78%。但內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)是一種創(chuàng)傷性方法，可能引起相應(yīng)的并發(fā)癥，如出血、十二指腸穿孔。有專(zhuān)家認(rèn)為，Oddi括約肌切開(kāi)后會(huì)使膽總管壓力梯度下降，腸腔內(nèi)容物便可逆流入膽管，造成膽道感染，反復(fù)的膽道感染和乳頭的疤痕狹窄還會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎的間斷發(fā)作［17］。經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)是用直徑8 ～10 mm 的柱狀氣囊行乳頭部分?jǐn)U張，通過(guò)擴(kuò)張使十二指腸乳頭括約肌松弛或輕度撕裂而擴(kuò)大乳頭開(kāi)口，然后用取石籃或取石球囊將結(jié)石取出，其優(yōu)點(diǎn)是保留了十二指腸乳頭括約肌的部分功能，不會(huì)出現(xiàn)出血和穿孔的并發(fā)癥，適用于直徑＜10 mm 的膽總管結(jié)石。有學(xué)者認(rèn)為，在十二指腸乳頭小切開(kāi)配合球囊擴(kuò)張進(jìn)行膽總管取石，既可取出較大結(jié)石，又可減少胰腺炎等并發(fā)癥，操作難度小，是安全、有效的方法［18－19］。

2.2 三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石 三鏡聯(lián)合是根據(jù)結(jié)石的情況，分別或聯(lián)合使用腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡取石，對(duì)于膽總管結(jié)石直徑＜1.2 cm，行十二指腸鏡下網(wǎng)籃取石或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)取石;如結(jié)石＞1.2 cm，估計(jì)十二指腸鏡取石困難者，可在腹腔鏡下切開(kāi)膽總管，利用膽道鏡進(jìn)行膽管探查、取石。結(jié)石較大者可使用激光碎石、氣壓彈道碎石、微爆破碎石等手段碎石后取出，取凈結(jié)石后放置T 管引流，如留置有鼻膽管引流可一期縫合膽總管。此術(shù)式適用于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石及部分Ⅱ、Ⅲ級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石。許多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽道探查取石術(shù)具有結(jié)石取凈率較高、創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［20－21］，有逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)腹膽道探查手術(shù)治療的趨勢(shì)。在膽道鏡的使用方面，纖維膽道鏡和硬質(zhì)膽道鏡各有千秋，均有檢查診斷結(jié)石部位、可經(jīng)器械操作通道進(jìn)行碎石和取石，并可擴(kuò)張狹窄膽管的作用［22－23］，而硬質(zhì)膽道鏡由于操作更方便，可在鞘內(nèi)操作，減少了對(duì)肝組織和膽管的損傷，結(jié)石和生理鹽水沖洗液經(jīng)鞘管排除，減少了腹腔污染，相比纖維膽道鏡似乎更有優(yōu)勢(shì)［24］。

2.3 腹腔鏡肝切除 1994 年，周偉平等［25］在國(guó)內(nèi)首次報(bào)告在腹腔鏡下切除肝臟腫瘤，2002 年，劉榮等［26］在國(guó)內(nèi)首次報(bào)告腹腔鏡左半肝切除術(shù)。此后，腹腔鏡肝切除逐漸用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。出血是腹腔鏡肝切除的主要難點(diǎn)，腹腔鏡解剖性肝切除理念［27］的提出使腹腔鏡肝切除更安全，根據(jù)病變部位和肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的影像學(xué)定位，術(shù)中選擇性阻斷擬切除肝組織的入肝血流，在有效切除病灶的同時(shí)減少了術(shù)中出血，具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者又提出了“模式化”腹腔鏡肝切除的理念［28－29］，使腹腔鏡肝切除簡(jiǎn)單化、規(guī)范化，對(duì)術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)要求低，適宜推廣。腹腔鏡下解剖性肝切除+膽道鏡探查、取石術(shù)治療肝膽管結(jié)石手術(shù)安全、有效［30－32］。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病灶局限，在當(dāng)前微創(chuàng)外科時(shí)代，實(shí)行腹腔鏡肝段切除術(shù)有良好的前景［6］。

2.4 B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺造瘺膽道鏡取石 膽管結(jié)石病因復(fù)雜，多為綜合因素所致，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，需要再次、甚至多次開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷性大，且手術(shù)的難度逐次增加，并發(fā)癥多，給患者帶來(lái)巨大的痛苦。目前經(jīng)皮肝穿刺膽管引流技術(shù)已十分成熟，先行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流技術(shù)穿刺達(dá)結(jié)石部位擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，逐步擴(kuò)大經(jīng)皮經(jīng)肝膽道隧道直至16F 或18F，置入可撕開(kāi)鞘管，用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管進(jìn)入膽道，用激光碎石、彈道碎石等方法將較大結(jié)石擊碎，通過(guò)沖洗、取石網(wǎng)籃取石將結(jié)石取出，從而達(dá)到治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的目的。時(shí)鑫等［33］報(bào)告22 例經(jīng)皮肝膽道造瘺治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，效果滿(mǎn)意。王平等［34］對(duì)65 例肝膽管結(jié)石患者的肝膽管通過(guò)B 超定位一期行經(jīng)皮肝擴(kuò)張膽道竇道聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡取石，1 次取盡結(jié)石率達(dá)92.3%。B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺造瘺膽道鏡取石一種安全有效治療膽道結(jié)石的方法，尤其對(duì)多次行膽道手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)或結(jié)石殘留，以及不能耐受手術(shù)、不愿手術(shù)的患者，是一種較為有效的治療手段。但在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者如何有效地處理肝內(nèi)膽管狹窄，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率方面，有待于進(jìn)一步研究改進(jìn)［35］。

3 結(jié) 語(yǔ)

隨著肝膽外科水平的不斷發(fā)展、手術(shù)器械及設(shè)備的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)水平的提高，借助各種影像診斷手段，肝膽管結(jié)石的治療手段越來(lái)越豐富，微創(chuàng)手術(shù)將是今后發(fā)展的趨勢(shì)。但膽管結(jié)石的病因尚不十分清楚，病情也復(fù)雜多變，即使去除結(jié)石，如果膽管狹窄不有效解決，結(jié)石仍會(huì)復(fù)發(fā)。如何避免結(jié)石復(fù)發(fā)仍是臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一個(gè)難題。此外，單一的治療方法很難達(dá)到理想的治療膽管結(jié)石的效果，必須根據(jù)每一個(gè)患者不同的病情特點(diǎn)制定個(gè)體化、多元化、系統(tǒng)化的綜合性治療方案。

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