臨床路徑教學法在心血管內科住院醫師規范化培訓中的應用▲

陳藝飛

(廣西醫科大學第一附屬醫院醫務部，南寧市 530021，E－mail:33617415@qq.com)

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓高層次臨床醫師，提高醫療質量極為重要。其培訓的對象是醫學院畢業的臨床醫生，占據了醫學終生教育的承前(醫學院校基本教育)啟后(繼續醫學教育)的重要地位，是培養高水平醫學專業人才的重要手段和必經途徑［1］。住院醫師規范化培訓主要側重臨床醫生的基本臨床理論及臨床實踐能力培養，包括基礎知識、基礎理論、病歷書寫、基本臨床技能、臨床思維和分析判斷解決問題的能力。臨床路徑(clinical pathway，CP)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南來指導疾病的診療，在疾病的監測、治療、康復和護理上均有嚴格的次序及時間要求［2］。本文旨在比較傳統臨床輪轉帶教法和CP 教學法兩種教學方式對參加住院醫師規范化培訓的學員在激發學習興趣、培養臨床思維、針對病人展開的規范化及個體化診療等方面的培養效果。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為2012 年7 月及2013 年7 月畢業分配到我院的參照規范化培訓計劃需輪轉心血管內科的臨床醫生，均為碩士研究生學歷，其中2012 年23名(傳統組)，2013 年23 名(CP 組)，年齡25 ～26 歲，男女比例10 ∶13。兩組對象在性別、年齡、學歷、實習時間方面差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組對象均根據住院醫師規范化培訓計劃進入心血管內科輪轉學習，輪轉時間均為3 個月，帶教老師均為心血管內科高年資主治醫師或副主任醫師。其中2012 年畢業的學員采用傳統臨床輪轉帶教法，2013 年畢業的學員采用CP 教學法。

1.2.1 傳統組:采用傳統臨床輪轉帶教法:輪轉學員進入科室后，由主管教學的帶教老師對科室內的相關情況進行介紹，根據教學大綱的要求由帶教老師指導學員按臨床的常規模式收治患者，按診療計劃進行日常三級查房及教學查房，出科統一組織出科考試。

1.2.2 CP 組:采用CP 教學法:(1)以急性心肌梗死為例，先由帶教老師向輪轉學員介紹CP 管理的相關背景資料、國內外CP 的實施現狀和經驗、我院實施CP 管理的意義及急性心肌梗死的CP 管理內容。(2)帶教老師向學員提供1 份急性心肌梗死患者的CP 治療表，根據CP 所設定的急性心肌梗死患者收治的檢查、診斷、鑒別診斷、治療、院外隨訪等的固定流程進行展開性提問，如:急性心肌梗死患者發病時常見的臨床表現是什么?有什么誘發因素?發病前有何先兆?患者發病時的臨床表現與心絞痛、急性心包炎、主動脈夾層等疾病有何區別?全身查體的重點是什么?與診斷相關的輔助檢查主要有哪些?如何制訂治療方案?治療的基本原則是什么?如何制訂飲食、運動、體重、血壓、血糖、血脂等的監測要求?出院后如何隨訪?(3)輪轉學員熟悉急性心肌梗死的CP 表單后，結合已掌握的關于該疾病的基本知識，認真查閱教科書及參考文獻，理解和消化CP 內容，對帶教老師提出的問題給出自己的答案。在這個過程中有意識培養學員的獨立思考能力，建立診治急性心肌梗死的臨床思路。(4)輪轉學員對所管理的急性心肌梗死患者親自詢問病史、查體、了解患者的實際發病過程，增加對該病的感性認識。按CP 表單制訂的醫患溝通同意書對患者進行溝通，重點將實施路徑的意義及整個治療過程及可能出現情況向患者介紹，實踐了關愛患者的人文理念和醫患溝通技巧。(5)輪轉學員按CP 表單要求全程負責患者的診療過程，包括各項檢查、用藥、出院醫囑及隨訪等。通過臨床實踐，了解相關各項檢查的臨床意義及該患者可能存在的并發癥，分析患者陽性癥狀和體征的臨床意義，培養學員的臨床技能和臨床思維能力。(6)查房中，由帶教老師按照預留問題讓輪轉學員逐個匯報，其他學員進行補充及糾正，注意按路徑方向指導。最后，帶教老師根據規范化培訓要求和患者實際情況進行總結發言，闡明患者的主要矛盾和本次住院的應對措施，引導學員將理論知識運用到臨床實踐中，解決臨床實際問題。

3 個月內，兩組在心血管內科輪轉的學員均按照其相應的學習方法完成5 種該科的常見病、多發病的學習，包括急性心肌梗死、心絞痛、慢性心力衰竭、心率失常、心肌炎。輪轉結束后進行考核，考核分理論知識、技能操作能力和服務能力3 部分，滿分各為100 分，綜合素質分數為以上3 部分分數之平均值。

1.3 評價指標 (1)調查問卷:由心血管內科教學小組、心血管內科CP 實施管理小組、內科學教研室共同制訂調查問卷。調查內容重點是兩種不同的教學法在激發學員學習興趣、培養學員臨床思維、針對病人的規范化及個體化診療、帶教老師授課滿意度等方面進行了解以及學員對教學行為的反饋及建議。由專人進行調查問卷的發放和收集工作。(2)出科考試:兩組學員結束心血管內科的輪轉學習后，均參加由心血管內科教學小組及內科學教研室共同組織的理論知識、技能操作能力、服務能力的考試。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0 系統軟件進行分析。計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料進行χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學員培訓效果比較 CP 教學組理論知識、技能操作能力、服務能力成績及綜合素質得分均高于傳統組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組學員臨床教學效果得分比較(，分)

表1 兩組學員臨床教學效果得分比較(，分)

組別 n理論知識 操作能力 服務能力 綜合素質CP 組23 87.4±1.8 89.1±2.1 82.1±3.1 86.2±1.5傳統組 23 74.9±3.0 82.4±2.0 71.6±2.6 76.3±1.4 t 值 17.824 10.119 11.829 24.409 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組培訓效果及滿意度比較 CP 組激發學員學習興趣、培養學員臨床思維、病人的規范化診療、提高處理臨床問題能力、提高專業素質、提高職業道德修養、提高團隊精神、對帶教老師的授課滿意度均高于傳統組(P ＜0.05)，但在病人的個體化診療方面不及傳統組(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組培訓效果及滿意度比較(n，%)

3 討 論

CP 給臨床醫護人員提供了規范、標準、科學的診療方案，而住院醫師規范化培訓需要的也是一種規范化、系統化、標準化的教學方法。兩者是否可以結合，將CP的理念融入住院醫師規范化培訓中，提高培訓的效率和效果，美國哈佛醫學院率先實施并驗證了這一可能。他們將CP 納入教學計劃，以CP 為教學工具，探討CP 中有爭議的臨床環節，將CP 與臨床教學有機地結合起來，可顯著提高實習醫師的臨床動手能力［3］。而將CP 理念引入臨床教學，通過CP 平臺進行臨床教學，則稱為CP 教學法［4－6］。

我院是廣西首家三級甲等綜合醫院，從2010 年4 月開始作為試點醫院實施CP 管理工作，截至2014 年12月，我院共有31 個專業、77 個病區開展了CP 管理，有132 個病種實施CP 管理，開展CP 的科室占全院臨床病區數的88.51%，共實施了30809 例CP 病例。我院在CP 的實施、管理工作上擁有了豐富的經驗。而我院的住院醫師規范化培訓項目從1996 年試點開始，后于2010 年經評審成為衛生部審批的住院醫師/專科醫師培訓基地，2011 年成為全國首批全科醫師培訓基地，2012年成為廣西住院醫師規范化培訓試點單位，每年接受規范化培訓生約200 人，不斷為廣西輸出合格的臨床醫師，以滿足群眾不斷增長的醫療衛生需求。基于以上兩點，我院將已建立一系列標準化、程序化的心血管內科常見病、多發病的CP 診療模式，與住院醫師規范化培訓結合起來，將CP 教學法全面引入住院醫師規范化培訓中。

3.1 CP 教學法的優點

3.1.1 提高臨床醫生的參與意識，調動學習積極性:通過CP 教學法，可以提高臨床醫師的學習興趣和學習熱情，調動其學習積極性，在臨床實踐教學以及住院醫師規范化培訓過程中，實行教、學雙向交流，變被動為主動學習，激活了臨床醫師的思維，寓教于樂。

3.1.2 有利于培養臨床醫生的自學能力，提高解決臨床問題的能力:通過CP 教學法，使住院醫師能夠主動提出問題、采集信息、分析病情、創建假設等，大幅度提高住院醫師的自主學習能力。CP 表單具有4 個方面的特征:明確的時間表、強調有效性、注重系統性、富于改進性。這4 個特征能讓住院醫師循序漸進，不斷重復“理論－實踐－理論”這個過程，自我總結能力隨之增強。CP 教學法能讓住院醫師對疾病的癥狀、體征、診斷及治療有更為深入的理解，更容易抓住臨床診療工作的主要矛盾，促進了住院醫師將基礎理論與臨床實際有機地結合，極大地培養了住院醫師的臨床思維能力，提高了住院醫師的臨床水平。

3.1.3 規范教學流程，明確教學目的:應用CP 教學法，帶教老師可依據常見疾病、多發疾病的CP 對住院醫師進行有針對性的帶教，規范了帶教老師的教學行為，增強了教學內容的科學性和系統性，有利于培養住院醫師對疾病規范治療的理念。目前住院醫師由培訓科室醫師輪流帶教，由于每位帶教老師所從事的亞專科和臨床特長重點不盡相同，帶教內容缺乏計劃性和系統性，而CP 教學法則有明確的針對性、目的性和規范性，避免了不同帶教老師帶教的隨意性。

3.2 CP 教學法的局限性 住院醫師規范化培訓的重點是培養高水平的臨床醫生。目前，臨床上只有少數幾個病種可以實施CP，更多復雜、不確定、易變的疾病還無法建立CP。即使在執行CP 的病種中，不同病人的個體間也存在一定的差異，從而產生變異。對于以上這些疾病，單純通過CP 教學法是遠遠不夠的，必須結合其他教學方法，才能達到更好的教學效果，提高臨床醫生的疾病個體化診治能力。

綜上所述，CP 教學法作為一種科學、高效、系統、先進的教學模式，對住院醫師的臨床實踐知識和臨床技能培訓有著積極的意義，值得在住院醫師規范化培訓中應用和推廣。但鑒于CP 教學法目前仍處于一個摸索的教學階段，且具有自身的局限性，這就要求我們在實施CP教學法過程中不斷改進與完善，使其成為一種培養綜合、全面的新型醫學人才的新的教學方法。

［1］ 聞德亮，聞捷馥，孫建純.臨床住院醫師規范化培訓是培養高水平人才的重要手段［J］.中華兒科雜志，2000，38(1):50－51.

［2］ 臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編—112 種疾病(病種)臨床治療規范［M］.北京:科學技術出版社，2010:10－11.

［3］ Pearson SD，Goulart－Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential［J］.Ann InternMed，1995，123(12):941－948.

［4］ 郝 艷，武 平，秦江波，等.臨床路徑教學法在耳鼻咽喉一頭頸外科學臨床見習中的應用［J］.吉林醫學，2011，32(19):4 062－4 063.

［5］ 司 文，王文杰，王鐵軍，等.臨床路徑教學法在實習醫師帶教中的應用［J］.山西醫科大學學報:基礎醫學教育版，2010，12(10):1013－1014.

［6］ 施國文，王智櫻，馮智英，等.臨床路徑教學法在神經內科住院醫師培養中的應用［J］.繼續醫學教育，2012，26(9):26－27，48.