抗風濕藥物聯合高壓氧治療類風濕關節炎臨床觀察

揭旭日 呂麗娜 黃 丹 李紅文 左 瑤 王小超

(右江民族醫學院附屬醫院血液風濕科，百色市 533000，E－mail:jiexuri@sohu.com)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種嚴重危害患者身心健康的慢性疾病，如不恰當治療，病情逐漸發展、加重，導致關節強直、畸形，甚至功能喪失而造成不同程度的殘廢。早期、合理的治療可顯著改善患者癥狀，降低致殘率，提高其戰勝疾病、控制疾病的自信心。目前臨床常用的抗風濕藥物起效慢，生物制劑雖起效快但價格昂貴，多數患者不能承受，因此尋找短期能改善患者癥狀且價格低廉的治療方法具有十分現實的意義。我們應用抗風濕藥物聯合高壓氧治療RA 患者20 例，收到較好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2013 年9 月至2014 年9 月收治的活動期RA 患者40 例，男13 例，女27 例，年齡14 ～75歲，病程6 個月至10 年，所有患者均因關節疼痛或腫脹而入院。入組標準:(1)典型病例符合美國風濕病協會(American College of Rheumatology，ACR)1987 年修訂的RA 診斷標準［1］;不典型及早期RA 按2010 年ACR 和歐洲抗風濕病聯盟提出的新RA 評價分類標準和評分系統，大于6 分可以確診RA，小于6 分目前不能診斷RA［2］。(2)無高壓氧治療的禁忌證。(3)所有患者均無與其他風濕免疫性疾病重疊，并且無合并呼吸道感染、消化道感染或泌尿系感染。(4)治療前3 個月均未應用任何抗風濕藥物治療。40 例患者按隨機抽樣方法隨機分為兩組，每組20 例，治療組男5 例，女15 例，平均年齡44.35 歲，平均病程5.1 年，平均關節腫脹8.2個，晨僵持續時間平均為149.3 min;對照組男8 例，女12 例，平均年齡44.9 歲，平均病程5.2 年，平均關節腫脹7.8 個，晨僵持續時間平均為146.6 min。關節功能障礙分級按ACR［2］標準分級:治療組Ⅰ級3 例，Ⅱ級3例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級6 例。對照組Ⅰ級4 例，Ⅱ級3 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級5 例。兩組患者性別、年齡、病程、關節功能分級比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗風濕藥物治療:選3 種改善病情抗風濕藥(disease－modifying anti－rheumatic drugs，DMARDs)+1 種非甾體抗炎藥(non－steroidal anti－inflammatory drugs，NSAIDs)+小劑量醋酸潑尼松口服。DMARDs 藥物為:甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20054692)7.5 ～20 mg/周;柳氮磺吡啶(上海中西三維藥業有限公司，國藥準字H31020450)2.0 ～3.0 g/d;羥氯喹(上海中西制藥有限公司，國藥準字H19990263)0.3 ～0.4 g/d;來氟米特(江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H20080420)10 ～20 mg/d;NSAIDs:雙氯芬酸鈉(藤澤德國公司，國藥準字H20100590)75 ～150 mg/d;醋酸潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207)7.5 ～10 mg/d。治療組應用抗風濕藥物治療2 ～3 d 后加高壓氧治療:在2 個大氣壓下呼吸100%氧氣，1 次/d，1 h/次，期間每治療20 min 休息5 min，連續治療5 d 后，休息2 d，之后繼續治療5 d，總療程為10 d。NSAIDs 及小劑量醋酸潑尼松為過渡期用藥，待患者關節疼痛好轉后逐漸減量至完全停用，總療程不超過2 個月;應用DMARDs過程中，如果患者無持續性肝功能損害，或周圍血白細胞不低于3 500/mm3或血小板不低于50 000/mm3，則長期應用。

1.3 觀察指標 觀察兩組治療前后晨僵持續時間、關節腫脹數、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C 反應蛋白(C－reactive protein，CRP)水平變化。

1.4 檢測方法 清晨采取空腹靜脈血4 ml，其中2 ml 置入生化管用于檢測CRP，2 ml 置入乙二胺四乙酸抗凝管用于檢測ESR。CRP 檢測采用免疫透色比濁法，采用日立7600 全自動生化分析儀進行自動檢測，按照說明書進行操作。ESR 檢測用ALI FAX 全自動血沉分析儀，具體操作方法按照說明書進行。CRP 正常參考值為0 ～10 mg/L，CRP ＞10 mg/L為升高。ESR 正常參考值男性0 ～15 mm/h，女性0 ～20 mm/h。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0 軟件進行統計學處理，計數資料用四格表的χ2檢驗，計量資料以)表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本的t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組治療前晨僵持續時間、關節腫脹數、ESR、CRP水平比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05);與治療前比較，治療后兩組晨僵持續時間、關節腫脹數、CRP 水平均改善(P 均＜0.01);治療后治療組上述指標改善更明顯，差異有統計學意義(P 均＜0.05)，觀察組治療后相應指標下降程度更低于對照組;治療組治療前、后ESR水平對比及對照組治療前、后ESR 水平對比，均無顯著性下降，差異無統計學意義(P 均＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后各臨床指標比較

表2 兩組治療前后各臨床指標比較

注:#:代表治療組治療前與治療后配對t 檢驗;*:代表對照組治療前與治療后配對t 檢驗。

組別 晨僵時間(min)關節腫脹數(個治)療 前ESR(mm/h) CRP(mg/L)晨僵時間(min)關節腫脹數(個治)療 后ESR(mm/h) CRP(mg/L)治療組 149.30±62.49 8.20±4.34 66.35±38.27 31.17±17.77 43.20±32.11 3.25±2.62 66.25±38.13 21.03±10.36對照組 146.55±62.34 7.80±4.62 69.50±40.17 34.56±19.27 67.70±31.62 5.50±3.58 69.30±40.11 31.27±14.93獨立樣本t=1.139，t=0.282，t=0.254，t=0.578，t=2.431，t=2.268，t=0.247，t=2.520，t 檢驗P=0.139P=0.779P=0.801P=0.566P=0.020P=0.029P=0.807P=0.016配對t 檢驗 t P= ＜104..0 20517#，t P= ＜100..0 70215，#P t==10. .415633，#P t =＜40..504021，#P t =＜90. .807041，*P t =＜90. .101041，*P t==10. .711004，*P t =＜40. .605081，*

3 討 論

RA 是一種嚴重危害患者身心健康的慢性疾病，早期、合理的治療可顯著改善患者癥狀，提高患者戰勝疾病、控制疾病的信心。目前治療RA 的方法雖然較多，但改善病情抗風濕藥作用較慢，生物制劑起效快但價格昂貴，多數患者不能承受，因而尋求短期能改善患者病情且價格低廉的治療方法有十分重要的意義。

CRP 是一種急性時相蛋白，當機體組織炎癥或受傷害時，在14 ～26 h 內CRP 水平可升高100 ～1 000 倍，當炎性病變消退時，CRP 水平迅速下降至正常范圍，是反應疾病活動度的最佳指標［3］。ESR 是反應血液中蛋白質的變化，在炎性疾病的活動期ESR 增快，與CRP 有同樣的臨床意義，但在炎癥疾病消退后ESR 恢復正常的速度較慢［3］。晨僵為晨起后感覺關節及關節周圍僵硬的一個臨床表現，95%RA 患者會出現晨僵表現，其原因是由于在睡眠或活動減少時，受累關節周圍組織滲液或充血水腫，引起關節周圍肌肉組織腫脹、緊張，從而關節腫痛或僵硬不適。關節疼痛加重、晨僵持續時間延長(＞1 h)、ESR、CRP 的升高，常被作為觀察RA 活動的指標［1］。高壓氧治療是一種在超過一個大氣壓的環境中呼吸純氧氣的治療方法，具有α－腎上腺素樣作用而致血管收縮，局部血容量減少，從而可以減輕腦水腫及燒傷或擠壓傷后的局部組織水腫，在治療腦梗死急性期、腦出血、新生兒缺氧缺血性腦病等腦血管疾病有顯著療效［4－7］，同時治療頸椎病也取得顯著療效［8］。

本文結果顯示:治療后兩組晨僵持續時間、關節腫脹數量、CRP 水平均明顯改善(P ＜0.01)，說明兩種治療方法均能有效控制RA 急性發作。觀察還發現治療組聯合高壓氧治療后晨僵持續時間、關節腫脹數量、CRP 水平改善效果好于對照組(P ＜0.05)，說明抗風濕聯合高壓氧治療RA，可更好改善患者關節腫脹、晨僵等表現，并且更有效降低CRP 水平。高壓氧治療RA 的機制可能是高壓氧治療具有α－腎上腺素樣作用，當血管收縮、局部血容量減少后RA 患者關節周圍水腫減輕，腫脹消退，關節活動能力增強，最終使晨僵持續時間縮短，而緩解患者關節疼痛。CRP 水平明顯下降可能與高壓氧治療使患者體內趨化因子、黏附因子、細胞因子等表達下調有關［9－10］。

綜上所述，活動期RA 患者給予高壓氧聯合抗風濕治療可獲得更早控制關節腫脹、縮短晨僵持續時間，從而增強患者關節活動能力、減輕患者節疼痛;同時聯合高壓氧治療還可明顯降低CRP 水平，減輕炎癥反應，緩解病情。

［1］ Firestein GS，Buudd RC，Harris ED Jr，等.凱利風濕病學［M］.粟占國，唐福林，譯.第8 版.北京:北京大學醫學出版社，2011:1 167－1 169.

［2］ 葛軍波，徐永健.內科學［M］.第8 版.北京:人民衛生出版社，2013:808－814.

［3］ 粟占國，張奉春，曾小峰.風濕免疫學高級教程［M］.北京:人民軍醫出版社，2013:38－39.

［4］ 謝東友，劉 柳.高壓氧治療急性腦梗死療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13(19):31－32.

［5］ Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359(13):1 317－1 329.

［6］ 王 泳，劉 潔，李海東，等.高壓氧治療重度顱腦外傷遠期療效及相關因素分析［J］.中國康復醫學雜志，2011，26(5):14－17.

［7］ 張國榮，羅 影，于海燕，等.高壓氧治療新生兒缺氧缺血性腦病療效的Meta 分析［J］.中國全科醫學，2013，16(5B):1 641－1 645.

［8］ 張 允，曾 喻，廖 敏，等.高壓氧治療神經根型頸椎病療效研究［J］.中國康復醫學雜志，2014，29(9):62－64.

［9］ 王 敏，韓 揚.高壓氧治療腦梗死作用機制的研究進展［J］.中國現代醫生，2010，48(25):9－11.

［10］Ostrowski RP，Graupner G，Titova E，et al.The hyperbaric oxygen preconditioning－induced brain protection is mediated by a reduction of early apoptosis after transient global cerebral ischemia［J］.Neurobiol Dis，2008，29(1):1－13.