臨床抗HBV在肝細胞癌防治中的研究進展

洪俊強　朱鵬

臨床抗HBV在肝細胞癌防治中的研究進展

洪俊強朱鵬

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是嚴重的公共衛生問題，絕大部分CHB患者在新生兒及青少年期被感染而導致的慢性化，其中約20％～40％的男性及15％的女性可進展為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）［1］。全世界超過3.5億人罹患CHB，國際性指南均強烈推薦對CHB患者進行篩查、評估及治療以減少HBV感染所致肝病進展為肝硬化（liver cirrhosis，LC）、肝衰竭及HCC［2］。CHB的治療藥物主要包括核苷（酸）類似物（nucleoside analog，NA）與聚乙二醇干擾素（pegylated interferon，PEG IFN），治療時機的選擇取決于感染所處自然史階段及疾病進展情況。免疫清除、HBeAg陰性肝炎活動期或已進展為肝硬化是臨床上主要的藥物干預階段。由于cccDNA在肝細胞內的持續存在，目前并沒有抗病毒藥物可根除HBV的感染［3］。抗病毒治療的主要目的仍是最大限度及長時間的抑制HBV DNA復制，從而有效改善CHB患者遠期預后，降低進展為HCC的風險。為此，現就抗HBV治療在HCC防治中的應用綜述如下。

一、NA用于HCC的預防

眾多研究證明了NA用于HBV相關HCC的預防效果。但現有研究更多是基于如拉米夫定（lamivudine，LAM）及阿德福韋酯（adefovir，ADV）的第一代NA療效的分析，而對HCC發生率的影響常受限于較高的臨床耐藥率。近來，一些研究也關注了替諾福韋（tenofovir、TDF）、恩替卡韋（entecavir，ETV）及替比夫定（telbivudine，LDT）治療對HCC發病率的影響，結果顯示這類藥物優良的療效及安全性，其高耐藥屏障也極大的拓展了臨床應用范圍。

LAM是臨床應用時間最長的治療CHB的NA，在一些資源匱乏地區仍是臨床一線用藥，因此其對CHB患者進展為肝硬化及HCC的影響也得到較為深入的研究。Liaw等［4］早期完成的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）顯示，LAM可顯著降低HBV相關肝硬化患者HCC發生率。這項針對亞太地區患者的研究隨訪時間達到15年，將CHB患者651名，隨機分為LAM組（100mg/d）（n=436）及對照組（n= 215），結果顯示LAM組發生HCC的概率較安慰劑對照組降低了51％（3.9％vs.7.4％，P=0.047）。另一方面，Papatheodoridis等［5］的隊列研究（HEPNET.Greece研究）中，HBe Ag陰性患者（n=818）接受不低于12個月的LAM治療，由于LAM的高耐藥率，只有28％患者獲得長期抑制病毒，49％在病毒突破后更換為ETV或聯合ADV治療，代償期肝硬化患者HCC的5年發病率仍高達9.2％，失代償肝硬化甚至達到19.3％，遠高于無肝硬化的3.2％。研究者發現即使通過LAM治療獲得長期病毒學抑制，患者仍存在進展為HCC的風險，尤其是存在肝硬化基礎的CHB患者。Hadziyannis等［6］探討了單用ADV治療HBeAg陰性CHB患者的長期療效（隨訪5年），結果顯示67％的患者獲得病毒學應答（＜1000拷貝/m L），其HCC發病率為3％。在Papatheodoridis等［7］系統回顧中包含4項單用LAM或LAM聯合ADV治療研究，結果顯示在中位隨訪時間達46月（32～108月）時，治療組的HCC發病率為2.8％，未治療組為6.4％。研究也證實了無論是否接受抗病毒治療，有肝硬化（10.8％）較無肝硬化（0.5％）都有更高的HCC發生率。

由于耐藥率較高，LAM不再是CHB患者的首選標準治療藥物，更多高耐藥屏障的藥物（ETV、TDF等）已廣泛應用于臨床［2］。TDF及ETV治療1年可使90％的患者HBV DNA降至檢測下限，持續治療可保持血清病毒無法檢出，且耐藥率較低［8］。雖然尚無嚴謹的前瞻性RCT來確定ETV治療是否可延遲或阻止HCC的發生，但是已有大量研究分析了ETV用于HCC預防的潛在價值。最近日本學者Hsaka等［9］的研究中，納入了472名初始ETV治療患者（有組織活檢結果），同時匹配了1143名1973年至1999年之間未接受治療的CHB患者作為對照。ETV組5年累計HCC發生率為3.7％，對照組為13.7％，差異有統計學意義（P＜0.001）。較對照組而言，ETV可顯著降低HCC的5年發生率（HR=0.37，95％CI：0.15 ～0.91；P=0.030）。同時，多因素分析顯示年齡、酗酒、肝硬化基礎、HBeAg陽性及血小板＜150 000/m L與HCC發生相關；但只有ETV治療與HCC發生率降低顯著相關（HR= 0.23，P=0.001）。Singal等［10］的薈萃分析中分析了目前主要NA對HCC發病率的影響，共納入49項研究的10 025名CHB患者，其中5 946名LAM治療，1 929名ADV治療，879 名ETV治療，657名TDF及616名替比夫定，其中465名（1.3％）患者發生了HCC。盡管數據的異質性較為顯著，而且作者無法證實不同NA治療對HCC發病率影響的差異。存在肝硬化基礎、高齡及病毒血癥未被控制卻是HCC發生的更重要因素，而使用的NA種類并不重要。Gordon等［11］對2 671名慢性HBV感染患者的電子健康數據分析顯示，接受抗HBV治療的HCC其HR為0.39，95％CI為0.27～0.56（P＜0.001）。在亞組分析中，通過對基線肝硬化指標的校正后發現，抗病毒治療與HCC低發生率相關（HR=0.24，95％CI：0.15 ～0.39，P＜0.001），達到完全病毒抑制的患者HCC發生率可降低約50％。可以確定的是，有肝硬化的患者（特別是高齡），即使接受了抗病毒治療仍存在較高的HCC風險，需長期進行監控。如Park等［12］的研究中納入了360名初治的韓國CHB患者（無肝硬化），其中70.6％的患者使用LAM治療，8.7％接受ETV及6.5％接受TDF治療。5年隨訪時，8.1％發生了肝硬化，1.1％發生肝功能失代償，4.3％發生HCC。來自全球多地區的報道數據在關于NA對HCC的影響上都是一致的，因此，對于老年或有肝硬化基礎的CHB患者，通過NA治療達到持續的HBV DNA抑制對于降低HCC發生率是十分有必要的。但是對于沒有肝硬化的年輕患者來說，長期抗病毒治療對HCC的影響仍是未知。

二、IFN用于HCC的預防

在PEG IFN未廣泛用于臨床前，對CHB患者的治療更多的是基于常規IFN的應用。常規IFN治療對CHB患者進展為HCC發病率的影響一直存在爭議，不同的研究顯示出了差異較大的結果。導致研究偏倚的原因包括基于常規IFN的研究人為排除了重型肝炎患者，而這些患者常常是HCC的高發人群。Sung等［13］完成的12項研究（1997～2007年）的薈萃分析中，包含了1 292名使用IFN的患者及1 450名對照，顯示IFN治療患者較對照組HCC發生率降低34％（RR：0.66；95％ CI：0.48～0.89）。不足的是薈萃分析中只納入1項RCT研究，隨訪時間也只有4.7～8.9年。Lin等［14］研究了233例使用IFN治療的HBe Ag陽性患者（8.1％有肝硬化），同時匹配了233名對照，隨訪顯示治療組患者HCC發生率較對照組降低（2.7％vs.12％，P＜0.01）。Poynard等［15］的薈萃分析納入13項研究共含707例CHB患者，結果顯示IFN的治療可以有效的減緩CHB患者的纖維化進程，在未出現肝硬化的前提下減少肝硬化的發生，從而降低HCC的發生。

盡管使用常規IFN獲得的病毒持續抑制可顯著降低HCC發生率（尤其是針對肝硬化患者），但是IFN也可導致肝硬化患者出現急性失代償，因此使患者獲益減少［16］。因為對HBV感染患者是否進展為HCC的觀察需要相當長的隨訪時間，所以現有的顯示對患者進展為HCC有影響的大部分研究都是使用標準IFN的治療（IFN應用于臨床的時間較早）。但是目前臨床上CHB患者的治療中IFN已被PEG IFN所取代。而關于PEG IFNα治療降低HCC發生率的獲益較為矛盾，患者治療時是否存在肝硬化基礎對結果影響較大。對于那些使用IFN治療后未能獲得病毒抑制的患者仍存在著較高的進展為肝硬化及HCC的風險，臨床上推薦及時更換NA來進行治療［17］。

三、抗病毒治療與HCC復發

手術切除及腫瘤局部消融是HCC治療的重要措施，然而即使外科上的完全切除，也有約70％的患者在5年內可出現HCC復發，早期是出現復發，晚期甚至出現新的腫瘤［18］。到目前為止，沒有被證明有效的輔助治療方法可用于降低腫瘤的復發率。已有研究證實，HCC手術后的高水平的HBV病毒血癥與HCC復發呈顯著的正相關［19］。此外，HBV基因C型較B型復發率更高、核心蛋白C增強子突變更增高HCC復發概率。大量的回顧性研究證明，NA治療獲得病毒抑制是降低HCC復發的有效保證。Yin等［20］RCT研究顯示，高HBV載量（≥104拷貝/m L）可作為HCC手術后不佳總體生存率及無復發生存率（RFS）的預測因素，NA治療可顯著改善患者總體生存率；對RCT隊列的多變量COX分析顯示，抗HBV治療（NA）降低HCC復發率及HCC相關病死率，HR分別為0.48及0.26。與對照組相比，接受NS治療的患者早期復發率及術后6個月時的肝臟功能均可得到顯著改善。

Zhang等［21］最新薈萃分析，探討了IFN用于HCC（包含HCV及HBV引起）有效治療（手術或消融）后復發的影響，結果顯示IFN可降低HCC相關病死率及早期復發率，但對遠期復發率并無顯著影響，特別對HBV相關HCC患者而言，IFN降低病死率的效果要優于降低復發率。Huang等［22］研究也顯示了相似的結果。Yang等［23］回顧性研究中，551名患者，其中204名在手術后接受了抗病毒治療，顯示抗病毒治療可降低41％的手術后HCC復發率（OR：0.625；95％CI：0.448～0.873；P=0.006）。相反，一項141名患者的回顧性研究中，相較于未治療的對照組，HCC患者徹底手術切除后再使用NA治療，雖然總體生存率得到顯著提高，但是隨訪5年的復發率并無顯著差異［24］。LAM是一種用于持續抑制病毒的候選治療方案，但是持續病毒血癥陽性或耐藥的存在可對HCC的復發造成影響，因而需要更為有效的治療方法。Yin等［20］RCT研究，觀察了HCC手術后抗病毒治療的作用，163名患者隨機被分為LAM治療組（如果耐藥加用ADV或換用ETV）及無治療對照組，LAM治療患者在手術后1周內開始治療，多變量分析顯示抗病毒治療與HCC復發率降低52％有著顯著相關（HR：0.48；95％CI：0.32～0.70），并可降低74％因HCC相關的死亡概率（HR：0.26；95％CI：0.14～0.50）。異常的病灶（包含微小病灶及肉眼可見的結節）可能是HCC的前兆性病變。對這類病灶的早期檢測對于確定HCC的發生風險及預測HBV抗病毒治療影響HCC發生的臨床效果有著十分重要的價值［25］。對于接受了如射頻消融治療的HCC患者，術后使用ETV也可顯著降低新發HCC病變的出現及復發［26］。基于這些研究認為，HCC切除（或消融）后接受抗HBV治療對于防止HCC的復發也是十分有效的。

四、問題及展望

慢性HBV感染是導致肝硬化及HCC的重要原因之一，目前認為，通過抗HBV治療達到持續的病毒學抑制及肝臟病理改善對于防止HCC的形成有著重要意義。HCC手術（切除或局部消融）后的抗病毒治療有助于降低HBV的再燃及肝衰竭的發生。NA及IFN是現有的應用最廣泛的抗HBV藥物，但不同的人群存在一定的療效差異。隨著抗HBV治療與HCC防治關系研究的深入，未來可能會更加關注用于HCC手術或化療抗HBV治療的作用，獲取更為嚴密的循證醫學證據來指導臨床。

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2015-04-07）

（本文編輯：馮珉）

521000 廣東潮州 解放軍第一八八醫院腫瘤科（洪俊強）；解放軍75211部隊醫院內科（朱鵬）

朱鵬，Email：tougaozhu001@163.com