李文泉安和五臟法辨治胸痹經驗

胡文忠

李文泉安和五臟法辨治胸痹經驗

胡文忠

李文泉教授對于心系疾病的辨證治療積累了豐富的臨床經驗和診治特色。本文對李教授治療胸痹臨床經驗進行總結，論述胸痹的基本病機為本虛標實，病機特點為多虛、多郁、多瘀、多痰，辨證思路以臟腑整體論治為核心、提出“安和五臟，權衡緩急”作為治療胸痹的思路。以整體論治及分期論治為辨證特點。注重治療的同一性及個體化的治療。諸法合用，強調動態思維的重要性，善于應用合方組藥的用藥經驗。

李文泉; 胸痹; 辨治經驗

胸痹是由諸多病因導致的心脈痹阻不通，心之陰陽氣血失調為主要病機的病證。臨床以膻中或胸部憋悶疼痛為主要表現的一種疾病，相當于西醫的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其臨床癥狀因病情輕重而不同，重者相當于心肌梗死，屬于真心痛范疇［1］。李文泉教授從事中醫臨床工作40余年，是第五批全國名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，對心、腦血管疾病和危重疑難病證的中醫治療有豐富的經驗。筆者有幸作為學術繼承人跟師學習，現將李老師安和五臟法論治胸痹的診治思路及個人體會介紹如下。

1 謹守病機，明辨虛實

李教授認為，胸痹的基本病機為本虛標實，本虛證為五臟功能不足，有心氣虛證、心陽不振證、心陰虧虛證、氣陰兩虛證、心陽暴脫證;標實證為氣血津液的敷布、運行、轉輸障礙，進而產生血瘀、痰濁等病理產物導致心脈瘀阻，常見有氣滯心胸證、痰濁閉阻證、心血瘀阻證、寒凝心脈證。李文泉教授將胸痹的病機特點概括為四多:多虛、多郁、多瘀、多痰。多虛主要見氣虛、陽虛、陰虛、血虛證;多郁見肝氣郁結、氣郁化火證;多瘀見心血瘀阻證;多痰見痰濁擾心、濕濁阻滯證。多虛者為年老久病胸痹者，病位常見于心、腎;多郁者常見于情志失調者，病位在心、肝二臟;多瘀者為胸痹急性發作或病情反復發作，久病入絡者常見，病位在心;多痰者往往合并代謝障礙，病位在心、脾二臟。李文泉教授認為胸痹病機雖有虛實之分，但就其本質而言，心氣虛與心陽虛在胸痹的發病機制中占主導地位，心氣虛乃至心陽衰微是胸痹心脈瘀阻的根本病理基礎，正虛為先，邪實為后，正虛為因，邪實為果，虛實關系中強調應以正虛為主，邪實為輔。

2 安和五臟，權衡緩急

近代研究對心與五臟的關系有諸多論述，如路志正提出主張調理脾胃治療胸痹［2］，孫蘭軍認為應從腎論治冠心病［3］，魏剛［4］提出五臟調治胸痹心痛的觀點，都將心與五臟相關理論作為辨治胸痹的依據，以臟腑辨證作為胸痹辨證論治的首選方法。李文泉教授秉承其先師方和謙教授“燮調陰陽，以平為期”的生理觀［5］，結合臨床個人經驗提出“安和五臟，權衡緩急”作為胸痹的辨治思路，是對胸痹心與五臟相關理論的進一步闡述與發展。對胸痹的辨治，將整體觀念貫穿胸痹辨治的始終。胸痹病位以心為主，涉及人體各臟腑器官，故辨治時以本臟病變為首要，更注重調節心與其它臟腑之間的陰陽失衡。所謂安和五臟，辨治論治均要以心臟為中心，強調要調整心與其他各個臟腑間陰陽的盛衰關系，治療以平為期。心與其他各臟腑相關性并非是一一對應的簡單關聯關系。不同臟腑在心病的發病機制及病理演變過程中也有虛實、正邪偏盛之不同。根據五臟相關的整體觀念“五臟六腑皆可致心病，非獨心也”。故心與五臟疾病的關系有肝心痛、脾心痛、腎心痛的不同證候，則治法也有從心、從肝、從脾、從腎論治的不同。對于復雜病例亦有三臟或多臟腑合并為患者治療也應諸法同用，從五臟論治。

《金匱要略》中將胸痹的基本病機定義為“陽微陰弦”［6］，上焦陽虛，陰乘陽位。陽虛于上焦，此為病之本，陰弦是心陽虛極，引起陽微不運，瘀血、痰濁、寒凝、氣滯諸多陰寒之邪客于心之血脈，導致氣血虛損、脈道不利、氣血凝滯痹阻不通而發為胸痹。現代中醫研究認為，胸痹常見證素分布頻率由高至低依次為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，心血瘀阻證出現頻率明顯高于其他證候［7］。瘀血為本病的主要病理產物，同時又作為致病因素，久而不去，阻礙氣血津液的運行，可使心脈痹阻不通則痛，或不榮則痛，發為胸痹。從心論治，采用補益心氣、活血化瘀的主要治法，具體方藥多以生脈飲合丹參飲、桃紅四物湯方加減應用。

肝主疏泄，有調節和暢達臟腑經絡氣機的作用，以保持臟腑經絡氣血的運行和輸布。近代醫家也有主張肝失疏泄，氣血瘀滯為胸痹發病的根本原因［8］。李教授認為疏肝之法用于胸痹治療關鍵在于辨證準確，須注意在疏肝理氣的同時應配合益氣養陰，健脾柔肝之品，以防行氣過甚而傷及氣陰之本。肝氣郁結者選用柴胡疏肝散加減，氣郁化火則用丹梔逍遙散化裁。

腎藏精，腎臟乃人體的根本，心得腎之水則滋潤，腎得心之火則溫暖［9］。正常人心腎相交，水火既濟。李教授認為老年胸痹病人辨證以心脈瘀阻，肝腎陰虛證為主，如臨床觀察中成藥心腦寧口服液治療心脈瘀阻，肝腎虧虛證取效明顯［10］。腎陰不足，心火獨亢，或心火熾盛，獨亢于上，不能交下，表現為心腎不交證，治宜滋陰清熱，交通心腎。方用天王補心丹合左歸丸加減。若心腎陽虛，以附子、桂枝(或肉桂)補水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水;心腎陽虛見虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人參湯。

依據“急則治標，緩則治本，標本俱急，標本同治”的治療原則。在治療順序上，講究權衡緩急。對標實之證的治療，宜從瘀論治。李教授認為冠心病心絞痛急性發作的主要病理機制為心脈瘀阻，而瘀血常貫穿于胸痹的整個發生、發展過程中，從瘀論治胸痹，采用活血化瘀治法應為冠心病心絞痛的主要祛邪治法。李教授治療胸痹心痛常用的活血藥有:丹參、郁金、川芎、三七;化瘀藥有:桃仁、紅花、莪術、地龍、檀香、降香。此外，臨床還有痰瘀互結問題。痰瘀作為病理產物，常相兼為病，痹阻心脈而成胸痹。痰瘀互結是胸痹的重要證候，是胸痹發展到中后期的主要病理機制，痰、瘀作為致病因素阻礙胸中之陽氣，不閉阻清陽的同時損耗氣血，從而導致虛實夾雜的病癥纏綿難愈。李教授化痰常用陳皮、法半夏、膽南星、天竺黃，配以虎杖、決明子、生山楂、干荷葉降脂化濁。對本虛之證的治療，當補其不足。年高臟器衰弱，或久病體虛、暴病耗氣的胸痹患者多由心氣不足所致。心氣虛者，宜補心氣;久病體虛，或暴病傷陽者多表現為陽氣不足，胸陽不振。“陽”對人體有推動溫煦的作用。若胸陽不振，則溫運血脈不利，血失溫運則血流不暢，心脈痹阻，心失溫養，不通不榮則痛。心陽虛，宜溫之;心血虛，宜養之;心陰虛，宜滋之;心氣陰不足，則心神失養，故多兼用養心安神之法。氣屬陽，血屬陰，心氣虛進一步發展及陽而成心陽虛，心陰虛亦多兼心血虛，所以治療心陽虛必加用補心氣藥，治心陰虛亦多兼用養心血藥。治療心氣虛可酌加少許溫心陽藥，取“少火生氣”之意;養心血時可加補氣之藥，益氣以生血。若氣血雙虧，陰陽俱虛，應兩者兼治。

3 分期論治，諸法并用

李教授治療胸痹以安和五臟為總體思路，調和五臟氣血，注重扶助心陽以行心血。對于胸痹治療遵循整體觀，著重治療的同一性;遵循辨證論治的特點，強調個體化的治療。辨證施治按分期論治:早期以治標為主，著重開郁、活血、化痰;后期治本為主，著重補虛扶正。胸痹早期:氣滯心胸者，治以開郁之法，用柴胡疏肝散加減疏調氣機，和血舒脈;氣郁化火者，用丹梔逍遙散加減疏肝瀉火;瘀血痹阻者治以化瘀之法，用血府逐瘀湯加減活血化瘀，通脈止痛;痰濁閉阻者，治以化痰之法，用瓜蔞薤白半夏湯加味通陽泄濁，豁痰開竅;或病因寒凝心脈而發作，治以祛寒活血，宣陽通痹，用當歸四逆湯加減。胸痹后期:以補虛之法調心臟之氣血陰陽。心氣虛者，用保元湯加減補養心氣，鼓動心脈;心陽不振者，用參附湯合桂枝甘草湯加減溫振心陽;心陰虛者，用天王補心丹加減滋陰清熱，養心安神;心血虛者，用四物湯加減補益心血。

具體治法常常以補法、溫法、理氣、活血化瘀、祛濕化痰等諸法配合，多藥聯用。其治療原則提出八字方針:補虛、開郁、活血、化痰。具體治法及加減應用根據臨床證候不同而化裁應用。如治療胸陽不振，痰濁瘀血互結于胸之胸痹，采用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯、桃紅四物湯化裁，體現了李文泉教授益氣活血與健脾化痰并重的治療思路。具體用藥選擇上多以藥組配伍應用以提高臨床療效。如:以太子參、炙黃芪、紅景天、炙甘草為補益心氣常用藥組，桃仁、紅花、丹參為活血化瘀常用藥組。陳皮、法半夏、浙貝母、茯苓為化痰常用藥組，加以木香、砂仁理氣化痰，薤白、蘇梗寬胸理氣。炒酸棗仁、柏子仁、茯神、合歡花為養心安神常用藥組。

4 強調動態思維

胸痹心痛具有病程長，病情較重，變化迅速的特點，其發生發展轉歸是一個不斷變化的過程，應隨著疾病的進展采取不同的治療措施。本病多表現為虛實夾雜，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血等可相互兼雜或互相轉化，心之氣血、陰陽的虛損也可相互兼見，并可合并他臟虧虛之證。本病失治或疾病后期又可變生瘀血閉阻心脈、水飲凌心射肺、陽虛欲脫等危重證候。因此，安和五臟辨治胸痹的思路不僅體現在五臟并治，更應理解為依據各臟腑在胸痹發展變化中因虛致瘀，因郁致瘀，因痰致瘀等不同的病證轉化，在治療過程中密切觀察病情變化，諸法同用時應根據具體臨證表現而辨證論治，遣方用藥應隨證加減變化，靈活掌握，強調個體化治療，不可執一方一法而通治本病。如補益心氣法和活血化瘀法雖為臨床通用之法，往往貫穿胸痹心痛治療始終，但在不同時期，不同個體的具體應用時，往往對藥味及劑量進行加減變化，急性期應用大量活血化瘀藥組，急則治標，病情平穩須以補益心腎之氣血為主，緩則治本。體現了李老師針對復雜病證動態變化的思辨方法。

5 個人體會

李老師治療胸痹經驗在于首先抓住心氣不足、心脈瘀阻這一病機關鍵，辨證始終先權衡心之氣血陰陽之盈虧，再論有無兼見肝、脾、腎之諸臟虧虛，治療強調通過補益陰陽、氣血而糾臟腑之偏衰。李老師提出的安和五臟辨治胸痹的思路一方面是指本病虛實夾雜，取效關鍵在于權衡標本虛實之輕重，確定補瀉法度之適宜。無論從何臟入手，選用何法治療，最終必須通過安和五臟使心臟氣血充盛、血脈通暢，胸痹才能治愈;另一方面是指針對胸痹病情復雜變化迅速的特點，應當于胸痹未發作之時即調和五臟氣血，五臟氣血充和，則心脈氣血流通，達到未病預防，既病防變的目的。活血通絡法在不同的證型及分期中均在安和五臟，扶正補虛的基礎上視病情輕重隨證配合加減應用。在胸痹發病早期及心痛反復發作階段，李文泉教授對于胸痹重癥者強調辨清證候之順逆，尤其注意脫證的預防與治療，一旦發現脫證之先兆，須盡早使用益氣固脫之品，并中西醫結合救治。

［1］周仲英.中醫內科學［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2007:22.

［2］李小可.國醫大師路志正調理脾胃法治療胸痹經驗發揮［J］.中華中醫藥雜志，2012，27(1):123-125.

［3］李長月，孫蘭軍.孫蘭軍從腎論治冠心病經驗［J］.河南中醫，2011，31(12):1365.

［4］ 魏剛.胸痹心痛的五臟調治［J］.中醫藥學刊，2006，24(6):1088.

［5］李文泉，范春琦，權紅，等.方和謙學術思想研究［J］.中醫雜志，2010，51(6):491-494.

［6］張機.金匱要略方論［M］.北京:人民衛生出版社，1982:26-27.

［7］杜瑩，賈連群，王列等.冠心病心絞痛證型分布及辨證規律系統綜述［J］.實用中醫內科雜志，2014，28(3):1-11.

［8］黃小燕，劉中勇.從肝論治冠心病心絞痛［J］.江西中醫藥大學學報，2014，26(1):19-22.

［9］傅山.傅青主女科［M］.上海:上海科學技術出版社，1959:16.

［10］曹銳，李文泉.心腦寧口服液治療胸痹(冠心病、心絞痛)31例臨床觀察［J］.北京中醫，2001，(1):57－61.

R256.22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.032

100020 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院中醫科

胡文忠(1968－)，本科，副主任醫師。研究方向:名老中醫經驗傳承，中醫心腦血管病。E-mail:huwenzhong1378@sina.com

2015-04-06)

(本文編輯:禹佳)