魏執真辨證分型治療緩慢性心律失常經驗拾萃

李云虎 韓垚

魏執真辨證分型治療緩慢性心律失常經驗拾萃

李云虎 韓垚

魏執真教授是第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，擅長運用中醫藥治療心腦血管疾病，尤其在治療心律失常方面有獨特經驗。本文針對魏執真教授治療緩慢性心律失常的臨床經驗及學術觀點進行簡要歸納總結，以管窺其治療心律失常的指導思想及臨證思維。魏教授認為，緩慢性心律失常的病機關鍵是“陰寒”，“心脈瘀阻”是其發病的必要環節，根本因素在于“心脾腎臟虧虛”;將其辨證分為5型:心脾氣虛，心脈瘀阻，血流不暢型;心脾氣虛，濕邪停蓄，心脈受阻型;心脾腎虛，寒邪內生，阻滯心脈型;心脾腎虛，寒痰瘀結，心脈受阻型;陰陽俱虛，寒濕瘀阻，心脈澀滯型;用藥特色為“補氣(陽)化濕，活血升脈“和“補勿致壅，活勿傷氣”，同時篩選出羌活作為特效藥物，并附驗案舉例。

緩慢型心律失常; 辨治; 經驗

魏執真教授擅長治療心腦血管疾病，尤其在中醫藥治療心律失常方面有深入研究和獨特認識，積累了豐富的臨床經驗，下面對其治療緩慢性心律失常的臨床經驗簡要總結如下。

1 病機認識

心律失常相當于中醫的“心悸”。關于心悸歷代均有論述，如《素問·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”;《丹溪心法·驚悸怔忡》“驚悸者血虛，驚悸有時，以朱砂安神丸”等記載，對心律失常(心悸)的病因病機進行了詳細的記述。魏執真教授精研古籍，勤于臨床，結合多年的臨床實踐，認為緩慢性心律失常的主要病機是由于心脾腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲之邪阻滯心脈，心脈瘀阻流通不暢。心主血脈，若心陽氣虧虛，氣虛無力帥血運行，陽虛無力鼓動血脈流通，再兼脾腎陽虛，氣化失常，水濕痰飲停聚，陰寒之邪內生，而致心脈阻滯。陰寒之邪可致脈遲緩，瘀而致亂，故可見脈遲緩而不齊(結、代、澀)。提出形成緩慢性心律失常的病機關鍵是“陰寒”，必要環節是“心脈瘀阻”，根本因素是“心脾腎臟虧虛”。

2 分型論治

對于緩慢性心律失常，根據所傷及心脾腎肝的臟腑不同，以及本虛之氣血陰陽虧虛程度，標實之寒濕、痰飲、寒凝等的兼夾不同而分為五型。

2.1 心脾氣虛，心脈瘀阻，血流不暢型

本型主要見于竇性心動過緩、結區心律、加速的室性自搏心律。臨床可見心悸，氣短，胸悶或胸痛，乏力，肢溫不涼，舌質淡暗，苔薄白，脈緩而細弱。治以健脾補氣，活血升脈，自擬健脾補氣調脈湯:太子參30 g、生黃芪30 g、茯苓30 g、白術30 g、陳皮 10 g、半夏 10 g、羌活 15 g、川芎 15 g、丹參 30 g。

2.2 心脾氣虛，濕邪停蓄，心脈受阻型

本型主要見于竇性心動過緩等，可見心悸，氣短，胸悶或胸痛，乏力，脘腹脹滿，納差，大便不爽，頭暈脹，苔白厚膩，質淡暗，脈緩而弦滑。治以化濕理氣，活血升脈，自擬理氣化濕調脈湯:白術 30 g、茯苓30 g、陳皮10 g、半夏10 g、蘇梗10 g、川樸 10 g、香附 10 g、烏藥 10 g、川芎 15 g、丹參 30 g。

2.3 心脾腎虛，寒邪內生，阻滯心脈型

主要見于病態竇房結綜合征、Ⅲ度房室傳導阻滯或Ⅱ度Ⅱ型房傳導阻滯等。臨床可見心悸，氣短，胸悶，胸痛，乏力，怕冷，肢冷，便溏，腰腿酸軟無力或可伴頭暈耳鳴、陽痿等，舌質淡暗，苔薄白或白滑，脈遲。治以溫陽散寒，活血升脈，自擬溫陽散寒調脈湯:附子10 g、肉桂5 g、鹿角10 g、干姜10 g、桂枝 10 g、生黃芪 30 g、太子參 30 g、白術 30 g、茯苓 30 g、川芎 15 g、丹參 30 g。

2.4 心脾腎虛，寒痰瘀結，心脈受阻型

主要見于早搏而心室率慢、Ⅱ度I型房室傳導阻滯及心室率慢的竇房傳導阻滯。臨床可見心悸，氣短，乏力，胸悶，胸痛，怕冷或不怕冷，舌質淡暗，苔薄白，脈結或結代脈。治以溫補脾腎，祛寒化痰，活血散結，自擬溫化散結調脈湯:干姜 10 g、肉桂 10 g、鹿角 10 g、白芥子 10 g、萊菔子 10 g、陳皮10 g、半夏10 g、白術 30 g、茯苓 30 g、生黃芪 30 g、太子參30 g、川芎 15 g、三七 6 g 等。

2.5 陰陽俱虛，寒濕瘀阻，心脈澀滯型

本型主要見于心室率緩慢的心房纖顫，表現為心悸，氣短，胸悶，胸痛，乏力，大便偏干，舌暗紅或兼碎裂，苔薄白，脈細澀。治以滋陰溫陽，化濕散寒，活血通脈，自擬滋養濕化調脈湯:白術30 g、茯苓30 g、陳皮10 g、半夏10 g，干姜10 g、肉桂 5 g、桂枝 10 g、生黃芪 30 g、太子參 30 g、當歸 10 g、白芍30 g、生地 30 g、阿膠 10 g、川芎 15 g、丹參 30 g 等。

3 用藥特色

3.1 補氣(陽)化濕，活血升脈

緩慢性心律失常的病機主要為心脾腎陽氣虧虛，陽虛氣化失常，內生寒濕、痰飲之邪阻滯心脈，心脈瘀阻，流通不暢，因此治以益氣溫陽，化濕活血，使心之陽氣得復，鼓動有力，內生寒濕、痰飲之邪得除，則血脈暢通而達到提升脈率的效果。

3.2 補勿致壅，活勿傷氣

根據《素問·至真要大論》所提出的“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也”，魏執真教授強調“過補致壅，久活耗氣”，選藥以清補、理氣、和血之品為主。如補氣用體潤性和，具有補氣養陰之功的太子參而不用大補元氣的人參，溫陽藥亦少使用附子等大熱之品，而選用桂枝、肉桂等辛溫藥;活血多用丹參、川芎、赤芍、丹皮等和血之品，而不選擇具有活血破瘀作用的三棱、莪術，甚至紅花、桃仁也較少使用;行氣藥選擇佛手、香附、烏藥、枳殼等理氣藥，而不用青皮、枳實等破氣之品。在藥量方面，也從小劑量開始，根據患者病情變化逐漸增加直到達到最佳效果。

3.3 特殊用藥

魏老根據《內經·陰陽應象大論篇第五》“濕傷肉，風勝濕”及“風能勝濕”的理論，經過長期的臨床實踐、科研工作，在大量的解表類藥物中最終篩選出羌活用于治療緩慢性心律失常，可以顯著地提高治療效果，明顯優于其他同類藥物，但用量必須達到15～30 g，效果方能顯著。

4 驗案舉例

患者，69歲，退休工人，于2012年8月15日初診。患者心悸反復發作3年，近1個月來發作頻繁，每周發作2～3次，平時心率在40～50次/分。2012年7月3日動態心電圖結果:竇性心動過緩，間歇Ⅱ度房室傳導阻滯。當時癥見:陣發性心悸，伴氣短、頭暈、頭腦發空感，大便不成形，舌淡暗紅，苔薄白潤，脈緩，心率50次/分。辨證為心脾氣虛，濕邪停聚，心脈受阻，治以健脾化濕，活血升脈，方用自擬理氣化濕調脈湯加減:蘇梗10 g、陳皮10 g、半夏10 g、生白術30 g、茯苓 15 g、香附 10 g、烏藥 10 g、太子參 30 g、生黃芪 30 g、羌活15 g、丹參30 g、川芎15 g。水煎服，每天1劑。服藥2周后心悸、頭暈等減輕，心率在52～56次/分。繼服前方4周后復診，心率維持在60次/分左右，隨診半年，心率維持在60～70次/分，心悸、頭暈等癥消失，隨訪2年，病情平穩，復查心電圖:竇性心律，心率68次/分，I度房室傳導阻滯。

按 該患者為竇性心動過緩，Ⅱ度房室傳導阻滯，屬于緩慢型心律失常。心悸、氣短，大便不成形為心脾氣虛，濕邪內停的表現;頭暈，且頭腦發空感為脾虛，清陽不升所致;“緩脈營衰衛有余，或風或濕或脾虛”，本患者的緩脈主脾氣虛，濕邪內停;舌淡暗紅為脾虛濕停，阻滯血脈及心氣虧虛無力運行而致的血脈瘀阻之征;綜合舌、脈、癥，當辨證為心脾氣虛，濕邪內停，心脈受阻。治以健脾化濕，活血升脈，使脾氣旺，濕邪除，血脈通，心氣鼓動有力。方中蘇梗、香附、烏藥理氣化濕，白術、茯苓、陳皮、半夏健脾化濕，羌活祛風以助除濕，太子參、黃芪益氣健脾，丹參、川芎活血通脈，諸藥相合，切中病機，諸癥漸解。

R249.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.029

第五批全國名老中醫藥專家學術繼承基金

100191北京大學第三醫院中醫科(李云虎、韓垚)

李云虎(1974－)，碩士，主治醫師。研究方向:中醫藥防治心腦血管疾病及糖尿病。E-mail:ditangy@126.com

韓垚(1979－)，碩士，主治醫師。研究方向:中醫藥防治心腦血管疾病及糖尿病。E-mail:hanyao1212@126.com

2014-06-18)

(本文編輯:蒲曉田)