《金匱要略》中肺病論治理論及用藥規(guī)律探討

吳謙 陳萌 李麗娜

《金匱要略》中肺病論治理論及用藥規(guī)律探討

吳謙 陳萌 李麗娜

張仲景的治病思想理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《金匱要略》肺痿肺癰篇中，仲景詳細論述了肺病治療的理法方藥。在辨治思路上，法則天地，注重氣機的升降開合;用藥規(guī)律獨具特色，升降相依，散收相合，并注重陽氣的通達，又多肺胃同治，并時時護胃氣。對后世肺病的治療有著深遠的影響。

肺病; 升降開合; 肺胃同治; 金匱要略

在《金匱要略》中，有關(guān)肺病的論治主要見于肺痿肺癰篇和痰飲咳嗽病篇。仲景在《傷寒論》序中寫到撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》為《傷寒雜病論》，可見其理論思想源于內(nèi)經(jīng)及同類經(jīng)典著作，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》原文，仔細思考仲景論治肺病的思路，可以發(fā)現(xiàn)其理論思想和用藥特色有法可依、有律可循，是對內(nèi)經(jīng)理論的繼承和臨床實踐，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1 肺脾法象天地，升降相依，相交相感

《素問·陰陽應(yīng)象大論》“地氣上為云，天氣下為雨;雨出地氣，云出天氣。”［1］天氣通于肺，對應(yīng)乾卦和兌卦。乾卦彖辭曰“云行雨施，品物流行”，說卦傳云“兌，說也”、“說萬物者莫說乎澤，潤萬物者莫潤乎水”，兌為澤，能施水來潤養(yǎng)萬物［2］，可見肺為水之上源，如霧露之溉，通于天氣，如天氣一般流行水液，能通調(diào)水道。《素問·六微旨大論》“升已而降，降者謂天，降已而升，升者謂地，天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”［1］，構(gòu)成一幅土生金，金生水的天地交泰圖。《素問·經(jīng)脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”在自然界中，天地之氣相交相感，而在人體中，肺屬金通于天氣，脾胃屬土，通于地氣，肺和脾胃之間亦是升降相依，相生相化，相感相交。

1.1 虛寒肺痿，振奮脾土之陽，上補于肺

《金匱要略》肺痿肺癰篇:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”［3］。痿義同萎，《金匱要略方論本義》:“肺葉如草木之花葉，有熱之痿，如日炙之則枯，有冷之痿，如霜殺之則干矣。”［4］由此可見，肺中過冷過熱都會導致肺中津液的虧虛而致肺痿。天氣過寒，陽氣不足，肅降失約，故而雨從天降，此所謂上焦陽虛不能制下也，上下如此津液流失，肺中亦枯萎也。《金匱要略》水氣病篇云:“上焦有寒，其口多涎。”因其肺中冷導致陽氣不能運化津液。脾在液為涎，此時肺已廢而不用，不能運化脾送來的物質(zhì)精微，上逆為涎。治療選用甘草干姜湯，甘草干姜辛甘化陽，可入脾肺，使脾土之陽氣上補于天，土生金的功能恢復(fù)，陽氣充足，肺痿則愈。《備急千金藥方》生姜甘草湯，亦是此用意。

1.2 虛熱肺痿，滋脾胃之津上補肺水

如果是肺痿之虛熱上炎，大地干涸，陰水不足，出現(xiàn)干咳或咳吐黏痰不爽，咽喉不利，咳逆上氣，口燥咽干，則用麥門冬湯。方中麥冬能“開胃進食，入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽，即引肺氣清肅下行”［5］，人參、甘草、大棗，補土以生金水。上焦霧露之溉的作用恢復(fù)，陰液得以化生。

1.3 實熱肺癰，苦寒瀉水，使肺水下降

肺中有實熱而成肺癰，當水液代謝失調(diào)時，出現(xiàn)一身面目浮腫水腫，流涕，大小便不利等癥，當用葶藶大棗瀉肺湯。此因熱氣蒸騰于上焦，就如天氣酷熱，天空中的水氣不能凝結(jié)成雨滴而下，出現(xiàn)咳逆上氣，熱逼迫津液從上而出則成涕，泛溢肌膚則浮腫，這都是肺通調(diào)水道的功能失調(diào)而表現(xiàn)出的一系列癥狀。方中葶藶子苦寒，能入肺行水，寒氣來復(fù)，聚云成雨，如使雨從天降，瀉上騰之熱，從而恢復(fù)肺的肅降功能，水道可通矣。

1.4 水液無以化生流轉(zhuǎn)，當通陽化氣

水液的升降出入、化生流轉(zhuǎn)，依賴于陽氣的通達。《素問·四氣調(diào)神大論》“邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明，云霧不精，則上應(yīng)白露不下，交通不表，萬物命故不施，不施則名木多死”，說明如果陽氣不通或不足，大地上的水分就不能充分氣化成水蒸氣，不能順利到達天空聚而成雨，此時，地氣蒙蔽不能上行，雨露不能得下，天地萬物就會枯萎。在人體上，如果陽氣不通，陰液亦不能化生。在治療肺痿中，“肺痿涎唾多，心中溫溫液液者，炙甘草湯方”。《金匱要略心典》:“以上諸方，俱用辛甘溫藥，以肺既枯痿，非濕劑可滋者，必生氣行氣以致其津，蓋津生于氣。氣至則津亦至也。”［6］說明當達到肺痿的程度時，肺功能已損，已經(jīng)不是滋陰潤燥就能解決的，雖用甘寒滋潤之品，體內(nèi)也不能化生津液，此時，使用麥門冬湯治療，方中雖有半夏通陽，但藥力是不夠的，一定要有陽氣推動才能化生津液，炙甘草湯中，既有麥冬、生地等以滋陰，也用桂枝、生姜、清酒等行陽氣以化液。

反之，陽氣不足，水飲之邪亦不能氣化流動，越婢加半夏湯、射干麻黃湯、小青龍湯類方，苓甘五味姜辛類方都有桂枝、生姜、細辛等溫陽氣，利水飲。

2 飲邪停留，用藥升降相合，酸收相配

飲邪要想祛除，除了讓陽氣通達外，水道也必須暢通，所以潛方上也應(yīng)升降相依，開合相伍，酸收相配。飲邪如塑料水管中停留的蓄水，必啟上閘，開下源，上下竅孔開合順利，與大氣相聯(lián)，在大氣的壓力下水道才能疏通。提壺揭蓋之法亦是同樣原理。又可比作蓄水的海綿，只有在舒張和收縮之力的同時作用下，水才能被擠出，用藥上，辛散與酸收相合，就可在升降之間，辛開酸斂的作用力下達到祛除水飲的作用。《冉注傷寒論》指出:“辛溫復(fù)佐酸苦，一闔一辟，一屈一伸，......化機鼓蕩。”［7］

仲景治療表邪未解，氣和水皆上浮泛濫者，常將麻黃、石膏、半夏聯(lián)合使用。其中石膏的作用并非只清里熱、解煩躁，其用意關(guān)鍵在于降氣平喘，若無里熱者，亦可用之，《本經(jīng)》言:“性味微寒，主心下氣逆，驚喘。”［8］《醫(yī)學衷中參西錄》:“原謂微寒，其寒涼之力遠遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥。”［5］此外，《金匱要略述義》云:“麻杏甘石湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯，麻黃石膏同用......二味相藉，而驅(qū)飲力更峻，不必取之于發(fā)表清熱。”［9］肺之竅為鼻竅和毛孔，石膏味辛入肺胃，助麻黃開在表之竅，質(zhì)重沉降，大面積降陽氣以平喘;半夏一則降氣開結(jié)，二則除痰水。升降之間，上下水道通達，喘平飲去，此為升降開合之法。

小青龍湯為辛散與酸收相合的代表方劑，陳修園:“麻、桂從太陽以祛表邪，細辛入少陰以行里水，干姜散胸前之滿，半夏降上逆之氣，合五味之酸，芍藥之苦，取酸苦涌瀉而下行。”所以，方中芍藥、五味子并非為了防麻黃、桂枝發(fā)散太過，其用意主要是在辛散與酸收、擠壓與舒張的氣機鼓蕩之間像擰毛巾一樣把飲邪擠出體外，從而恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。在射干麻黃湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯、澤漆湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍湯及小青龍加石膏湯等方證中都有升降散收之法［10］，方中麻黃、桂枝、干姜、細辛、白前主升散開表;麥冬、半夏、石膏、杏仁、厚樸主降逆;芍藥、五味子、小麥主收斂;再用甘草、大棗調(diào)中。升中有降、散中寓收，是治療肺病中有水飲的一大用藥特點。

3 肺胃同治

上文提到肺和脾胃升降相依，相生相化，相感相交。與此同時，肺胃在經(jīng)絡(luò)上也有著密切聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”《素問·平人氣象論》:“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺。”［11-12］

肺胃在病理上也相互影響。《金匱要略》:“三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也?師曰:上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能耳。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全》:“唇為飛門，齒為戶門，會厭為吸門，胃為賁門，太倉下口則為幽門......此為七沖門也。若而幽門不通，則上沖。”可見，上焦如果沒有受到中焦之氣的營養(yǎng)，吸門和賁門開合不利，則噫氣，上焦之宗氣如果沒有管理好中焦賁門和幽門的開合，就不能很好地消化水谷，也會出現(xiàn)氣上沖的癥狀。《素問·咳論》:“此皆聚于胃，關(guān)于肺。”胃氣的上逆可以引發(fā)肺氣的上逆，可見咳嗽的病理現(xiàn)象關(guān)乎肺胃。肺胃土金關(guān)系密切，又同以降為順。所以，肺胃無論從病理和生理上都有密切的聯(lián)系。因此，肺胃同治、時時護胃又是仲景用方上的一大特點。

例如麥門冬湯中，麥冬能滋潤肺胃、滑利氣道;半夏能開肺胃結(jié)聚，補而不滯，又能引陽入陰，降上逆之氣;人參、甘草、大棗補土以生金水。甘草干姜湯亦是通過振奮脾胃之陽來補充肺中的陽氣。

同時，小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯在治療飲邪上，半夏與石膏同用，同降肺胃;干姜與生姜、甘草等又可護胃液。《素問·至真要大論》“飲發(fā)于中，咳喘有聲”［1］，此為胃飲引動肺氣，用射干麻黃湯可治療咳喘伴有水雞聲，方中生姜、半夏、大棗亦是肺胃同治的體現(xiàn)。

在治療肺有癰膿時，用桔梗配以甘草;有頑痰時，用皂莢配以大棗;需泄熱逐水時，葶藶子配以大棗，都是護胃保津的體現(xiàn)。

4 結(jié)語

綜上所述，仲景的思想來源于內(nèi)經(jīng)，治病法于天地，有著宏大的世界觀和天地相參的哲學理念，應(yīng)細以揣測，才能真正理解仲景之治病思想。在治療肺病中，應(yīng)注重肺與脾胃升降相依，相生相化的關(guān)系，把天地間水液升降氣化規(guī)律運用到人體肺脾胃升降氣化規(guī)律上;在用藥上，升降相依，散收相合，尤其是有飲邪停留時，更應(yīng)注重氣機的通暢，辛散酸收之法意在鼓蕩氣機以驅(qū)散飲邪，而無論是生理上的水液氣化代謝和治療病理上產(chǎn)生的水飲，陽氣的通達亦為重要，這都體現(xiàn)在仲景的潛方用藥上;同時肺胃在解剖和經(jīng)絡(luò)方面亦是關(guān)系密切，所以，肺胃同治，并時時護胃氣亦是《金匱要略》中治療肺病的一大特點。

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R222.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.018

100029 北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院［吳謙(碩士研究生)、陳萌、李麗娜］

吳謙(1989－)，2013級在讀碩士研究生，研究方向:經(jīng)方治療疑難病的分子機制。E-mail:wq19890432@126.com

李麗娜(1973－)，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師。研究方向:經(jīng)方治療疑難病的分子機制。E-mail:Lilina1024@126.com

2014-12-11)

(本文編輯:董歷華)