循證護理在小兒先天性心臟病復合畸形介入治療術后并發癥中的應用

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循證護理在小兒先天性心臟病復合畸形介入治療術后并發癥中的應用

張欣肖向莉1李鑫佘興紅2馬芳芳3

(河北省兒童醫院保健處，河北石家莊050031)

【關鍵詞】心臟病；先天畸形；手術后并發癥；循證醫學；護理

1河北省兒童醫院信息處，河北石家莊050031

2河北省石家莊市裕華區東苑社區衛生服務中心，河北石家莊050031

3哈勵遜國際和平醫院心血管內科，河北衡水053000

心臟介入療法是一種創傷小、痛苦小、療效好的治療方法，隨著小兒先天性心臟病介入治療廣泛應用于臨床，術后并發癥的發生已成為不容忽視的問題[1]。循證護理是一種以有價值的、可信的科學研究成果為依據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理方法[2]。2014-07—2014-12，我們采用循證護理干預小兒先天性心臟病復合畸形介入治療術后24例，并與常規護理干預24例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部48例均為河北省兒童醫院心臟外科先天性心臟病復合畸形介入治療患兒，均經彩色多普勒超聲心動圖檢查確診，隨機分為2組。循證組24例，男12例，女12例；年齡2～11歲，平均(4.6±1.3)歲；體質量10.5～28.0 kg，平均(14.5±3.7)kg；肺動脈瓣狹窄(PS)加動脈導管未閉(PDA)7例；PS加房間隔缺損(ASD)6例；PS加室間隔缺損(VSD)3例；ASD加PDA 4例；VSD加PDA 2例；ASD加VSD 2例。對照組24例，男13例，女11例；年齡2～10歲，平均(4.8±1.4)歲；體質量11.7～29.1 kg，平均(13.2±4.2)kg；PS加PDA 6例；PS加ASD 7例；PS加VSD 2例；ASD加PDA 4例；VSD加PDA 3例；ASD加VSD 2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組給予常規護理，包括術后生命體征監測，觀察術側肢體及排尿情況，關注患兒精神狀態，飲食宜清淡。

1.2.2循證組予循證護理干預。

1.2.2.1循證問題依據小兒先天性心臟病復合畸形介入治療術后常見的并發癥選擇為循證問題，包括心律失常、穿刺部位出血及血腫、下肢深靜脈血栓形成、殘余分流與溶血、尿潴留。

1.2.2.2循證支持根據以上問題，查閱文獻，檢索證據，對資料的真實性、可靠性、實用性做出評判，確定結論，并結合護理專業技能及臨床經驗，制訂實施護理方案。

1.2.2.3護理對策

1.2.2.3.1心律失常①循證原因。可因直接機械刺激而產生，也可因介入治療突然改變血流動力學而誘發。VSD封堵術心律失常的發生較外科手術高[3-4]，術后早期發生的傳導阻滯，可能與封堵器引起局部周圍組織短暫的水腫及封堵器回縮壓迫傳導束有關，發生時間可在手術后24～48 h，甚至在手術后5～7 d，以后水腫逐漸減輕，傳導阻滯逐漸恢復，多為可逆性[5-6]。②護理干預。在介入過程中，加強心電監護，提醒術者動作規范，操作小心、輕柔，避免或減少導管刺激或損傷。術后重視患兒主訴，合并VSD者心律失常以術后3～5 d發生最為嚴重[7]。持續心電監護24 h，密切觀察心率變化，出現頻發室性期前收縮、二聯律、房室傳導阻滯時，及時報告醫生，并迅速配合醫生進行處理。囑患兒臥床，不做劇烈運動。

1.2.2.3.2穿刺部位出血及血腫①循證原因。因術中肝素的使用、拔管后位置壓迫偏移、壓迫時間短或過早的下肢活動引起局部出血，少量出血形成局部血腫，或全麻患兒清醒前多出現躁動不安、哭鬧不止，使按壓部位偏轉，造成出血。②護理干預。操作者動作應輕柔、嫻熟，導管型號選擇合適以減少損傷，采用正確按壓方法，拔管后壓迫穿刺點20～30 min，然后在穿刺點上方使用折疊后的紗布卷按壓，用膠帶固定，必要時使用約束帶[8]。術后用沙袋壓迫穿刺股動脈側，時間6～8 h，24 h內保持下肢制動，穿刺股靜脈側局部用沙袋壓迫時間不低于4 h，下肢制動12 h。密切觀察有無血壓偏低情況，有無面色蒼白出現，傷口敷料有無滲血現象，發生以上情況迅速給予及時處理。全麻患兒清醒前，如出現躁動，遵醫囑使用鎮靜劑，對大年齡段患兒可以用轉移注意力的方式，如講故事、聽音樂、看圖片等，使其保持安靜，對減少穿刺部位出血有很好地效果。

1.2.2.3.3下肢深靜脈血栓形成①循證原因。因介入導管及器械損傷血管內膜，血小板易在此處或動靜脈穿刺內膜損傷處集聚，形成血栓，脫落后隨血流運行，堵塞血管可導致栓塞，靜脈血流遲緩也是下肢深靜脈血栓形成的重要原因之一。②護理干預。術中股動脈鞘插入后，將肝素鈉稀釋并遵醫囑靜脈注射。術后按醫囑口服阿司匹林，嚴密觀察足背動脈搏動并與術前進行對照，注意下肢皮膚溫度、膚色變化，必要時檢測術側肢體末端氧分壓情況。術后24 h鼓勵患兒下床做輕微活動，以促進血液循環，預防深靜脈血栓形成。

1.2.2.3.4殘余分流與溶血①循證原因。多是由于封堵器型號選擇不當或位置不合適，釋放后仍有殘余分流，血細胞遭受機械性破壞造成[9-10]。②護理干預。術前謹慎選擇封堵器型號，術后24 h注意患兒的血常規、腎功能變化，以及尿液顏色、深淺度、尿量的變化，觀察生命體征、精神反應、皮膚黏膜的變化及心臟雜音的出現與變化情況。保持靜脈液路通暢，發現溶血現象，給予碳酸氫鈉堿化尿液，保護腎功能，遵醫囑使用皮質激素；鼓勵患兒多飲水增加排尿。隨著封堵器內血栓的形成，心內膜內皮迅速增生覆蓋，異常血流通過受阻，可消除溶血現象[11]。

1.2.2.3.5尿潴留①循證原因。排尿過程屬于一種較復雜的生理反射過程，是神經與膀胱互相作用結果，排尿反射弧發生任何障礙都會引起排尿困難。介入術后需對患側肢體平臥制動，排尿姿勢發生改變，長時間強迫體位及排尿環境的改變使排尿反射受抑制。另外，麻醉對盆骶神經、會陰部和排尿低級中樞有抑制作用，也可能阻斷排尿反射。②護理干預。術前做好排尿訓練，患者于術前在專業護理人員指導下練習術后的排尿體位，可極大降低術后尿潴留的發生率[12]。及時給予患兒心理干預，能解除患兒焦慮和緊張情緒。在患兒不適應床上排尿時，可熱敷膀胱區促進排尿，或醫護人員在壓緊穿刺點輔料同時，攜患兒呈半臥位姿勢，使其在床上或床邊小便。

1.3觀察方法觀察2組住院期間出現的術后并發癥情況，并進行統計學分析比較。

1.4統計學方法采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2組住院期間出現的術后并發癥情況，循證組24例，心律失常2例，穿刺部位出血2例，下肢深靜脈血栓1例，殘余分流1例，無溶血、尿潴留、血腫發生，合計發生并發癥6例，發生率25.0%；對照組24例，心律失常3例，殘余分流2例，穿刺部位出血4例，并發血腫2例；下肢深靜脈血栓2例，尿潴留2例，無溶血發生，合計發生并發癥13例，發生率54.2%。2組術后并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，循證組并發癥發生率低于對照組。

3討論

循證護理是受循證醫學的影響而產生的護理觀念，以科學的思維方式和態度，計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程[13]。循證護理包含3個要素：①可利用的最適宜的護理研究依據；②護理人員的個人技能和臨床經驗；③患者的實際情況、價值觀及愿望。這3個要素必須有機地結合起來，樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念，護理學科才能進步。同時，專業護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺少的財富。整體護理的中心理念就是要以患者為中心，從患者的實際情況出發，這同樣也是循證護理的基本出發點。如果只注重統一化的所謂最佳行為，就會忽視個體化的護理。

本研究中，循證組患兒實施了循證護理模式，在術后并發癥的護理中改變了憑經驗為主的常規護理模式，對出現的并發癥，通過查閱資料和文獻作為證據，探討發生的原因，并針對發生因素進行循證分析，使護理工作更有計劃、有步驟、有針對性，及時正確地解決護理問題，避免了護理工作的盲目性，降低了并發癥的發生。

本研究結果顯示，循證組并發癥發生率明顯低于對照組，能有效預防和減少并發癥的發生，其關鍵在于循證護理使護理活動由被動變為了主動，在并發癥出現時，掌握其發生的原因所在，及時采取措施進行干預，有針對性地開展護理工作，并在實施過程中不斷發現問題、解決問題，故收到了良好效果。另外，護士在尋找科研證據過程中，通過查閱大量專業文獻資料，也從中學到了新的專業知識，使自身素質進一步提高，同時增加了對工作信心和熱情，提升了患者對護理工作的滿意度。

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(本文編輯：石康)

(收稿日期：2014-12-31)

作者簡介：張欣(1966—)，女，主管護師。從事臨床護理及兒童保健工作。

【中圖分類號】R473.5；R541.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)12-1901-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.041